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我是中医临床医生,写了一些保健知识与常见病的新疗法新知识,以中医药治病为主。把自

 
 
 

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中医学对心痹、心悸、喘证、痰饮、水肿的辨治  

2012-10-13 11:19:24|  分类: 中医 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中医学对心痹、心悸、喘证、痰饮、水肿的辨治 - 清丰 - 网络中医堂

 慢性心衰属于中医学的“心痹”、“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等疾病范畴。
中医著作中很多论述与其描述症状相似。陈宝贵教授认为,冠心病心衰之病因主要为心脉失养,外邪侵袭,年老体弱,阳气虚衰。
其病机主要为本虚标实。本虚为气虚、阳虚,以心肾阳虚为根本,与五脏相关;标实为血瘀、水饮、痰浊等,是病理基础。据其病机,治疗原则为:益气养阴,温阳利水。临证常用生脉饮合五苓散合四逆汤加减治疗。

  组成:人参15克,麦冬10克,五味子10克,茯苓10克,泽泻10克,白术10克,桂枝10克,干姜10克,附子5克,甘草10克。

  方解:方中以人参、麦冬、五味子补心气养心阴,以桂枝、干姜、附子温阳,以茯苓、泽泻、白术利水,全方共奏益气养阴,温阳利水之效。上述方中尤以四逆汤为必用,正如《医宗金鉴》中说:“四逆汤,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功”;“肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉升”。

  加减:心肾阳虚衰重者者加重附子用量;水肿重者加猪苓10克;气滞者加檀香10克(或沉香5克),柴胡10克;血瘀者加赤芍10克,川芎、桃仁10克,红花10克;痰浊者加半夏10克,瓜蒌20克,石菖蒲20克。以上用量随患者症状及病情轻重酌情加减。

  现代研究表明:益气温阳组方能改善心肌的营养代谢,增加心肌的收缩力,增加冠脉血流量,降低外周阻力及心肌耗氧量,改善心肌能量代谢,促进衰竭心肌的DNA 合成,增加心肌能源储备等。

如四逆汤(附子、干姜、甘草)就有明显的强心、升压、抗休克作用,能改善冠状动脉血流量,改善心肌供氧。现多用于治疗心衰,心源性休克等病。

又如五苓散也能增强心肌的收缩力,使血流动力学的紊乱进一步改善,可逆转心室重塑,改善预后。此外研究还表明利水的单味中药及复方,能控制心室率,延长心室充盈时间,提高舒张期顺应性,并预防舒张功能失调而致的代谢紊乱,延缓左室重构,从而改善心衰症状。

  典型病例

  韩某,女,62岁,2008年6月2日初诊。胸闷气喘,动则尤甚已3月有余。

刻诊:胸闷气喘,难以平卧,时有心悸汗出,双腿肿,纳差,少尿。舌暗苔白,脉沉。观其面色暗,口唇绀。既往有心衰、高血压病史。西药服用呋塞米片、单硝酸异山梨酯片等药。

根据舌脉症诊为喘证:气虚心肾阳虚证。治以益气养阴,温阳利水。

方用生脉饮合五苓散合四逆汤加减:人参20克,麦冬10克,五味子5克,茯苓15克,泽泻10克,白术10克,桂枝10克,干姜10克,附子10克,厚朴10克,赤芍15克,甘草10克。7剂,水煎450毫升,分早、中、晚3次温服,日1剂。

  6月9日二诊:患者胸闷气喘好转,已能平卧,纳食改善,无心悸汗出,腿肿好转。脉稍转有力。原方继进7剂。煎服法同前。

  6月16日三诊:活动量大后可见胸闷气喘症状,余症皆好转。舌暗及苔好转,脉较有力。原方去干姜,改附子为5克,余药不变。予14剂巩固疗效。

  一月后回访患者症状良好,可适当活动。

  按:依据患者胸闷气喘,难以平卧,动则尤甚,腿肿,舌暗,苔白,脉沉可诊为喘证之心肾阳虚证。

心阳虚推动无力故可见胸闷气喘,心悸;肾阳虚不能行水故见腿肿;阳虚固摄无力故见汗出;纳差,苔白为脾阳虚衰。

面暗、唇绀及舌暗、苔白、脉沉为心肾阳虚之征象。故治疗以益气养阴,温阳利水为主。

方中人参、麦冬、五味子益心气养心阴;桂枝、干姜、附子温振心肾阳气;茯苓、泽泻利水;白术健脾;患者气喘,加厚朴以平喘;患者舌暗,加赤芍以行瘀;甘草调和诸药。

全方共奏益气养阴,温阳利水之功效。二诊患者症状好转,故继续服用。三诊时患者诸症好转,因患者舌暗及苔好转,脉较有力,故去干姜,减少附子用量,服用14剂以巩固疗效。

  陈宝贵教授强调,慢性心衰之重者一般都有冷汗出、四肢厥冷的症状,此因为患者阳虚不能固摄及阳虚不能温振四末之故也。

所以治疗本病时一般从温振心肾阳气出发,气虚者加补气药,水肿者加利水药,阴虚者加养阴药,血瘀者加活血药,痰浊者加化痰药等。

治疗心衰时一般附子为常用之药,此药有毒,使用此药时应注意从小量开始,以免中毒,此药生用超过15克宜先煎以减其毒性。

另外,急性心衰之阳虚欲脱者,需急用参附汤以回阳,此时参附汤中之“参”必须用人参,其他参类恐难有效。

 

  目前治疗慢性心衰的主要方法仍以药物为主,笔者从事心血管临床工作25年,应用益气活血的强心通脉汤治疗慢性心衰取得较好疗效。

  慢性心衰病因病机

  对于心衰病机的论述最早见于《内经》:“味过于咸,大骨气劳,短肌心气抑。”“是故多食咸,则脉凝泣而色变”、“味过于甘,心气喘满”、“劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。”

说明了心衰的病因是过劳,过食等,提示心衰的病机主要为心气虚。

  在临证中发现慢性心衰病人,多表现心悸,气短,动则尤甚,胸胁满闷,夜间憋醒,双下肢浮肿,口唇青紫,舌质淡红或舌质青紫有瘀斑,瘀点,脉沉细或沉涩等。属本虚标实证,本虚以心气虚为主,标实以水饮、瘀血为多。

心脏的正常搏动依赖于有充足的心气,心气是推动血运,维持血液运行的基本动力。我们提出心气虚,心血瘀阻,水饮内停是慢性心衰的主要病理机制。气虚进一步发展可为心阳虚“有一份阳气便有一份生气”,“瘀血乃一身之大敌”提出益气温阳活血利水法治疗慢性心衰。

临床应用益气活血中药治疗慢性心衰往往取得明显疗效。

  慢性心衰辨治

  传统中医没有直接针对慢性心衰的辨证或辨病论治,相关性的治法和方药散见于相关中医病证的论述。

《内经》“开鬼门,洁净腑,去菀陈莝”治水三法和《金匮要略》“腰以下肿,当利小便”为慢性心衰的主要治法,即活血、利水。

至于治本之法,无直接的论述,但从心衰相关病机的论述和临床经验可以推论出益气、温阳为治本之法。

  我们总结慢性心衰的初期、中期、末期特点,以气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛为主要辨证。对慢性心衰固护阳气是其根本,活血化瘀利水治其标。以强心通脉汤为基础方随证加减,灵活变通。

  1.气虚血瘀证

  心悸,胸闷气短,身倦疲乏,活动后加重,夜间憋醒,面色淡白或自汗,胸痛,刺痛固定,拒按,唇甲青紫,舌质淡暗或有瘀斑,脉沉涩或结代。

治以益气活血通脉,强心通脉汤为主:黄芪40g,人参15g,白术20g,丹参30g,红花15g,三七15g等。方中黄芪性甘、微温,归脾、肺经,有补气升阳,益气固表,利水消肿等功效,能补气利水以退肿,为治疗气虚浮肿尿少之要药,有“补气之长”的美称。

人参性甘、微苦、微温,归心、肺、脾经,有大补元气,补脾益肺,生津止渴,安神益智等功效,既为救脱扶危之良剂,亦为疗虚劳内伤之第一要药,凡一切气血不足之证皆可应用。

白术性苦、甘温,归脾、胃经,有补气健脾,燥湿利水,固表止汗等功效,功善补气健脾而燥湿利水,可消痰饮退水肿,为治痰饮水肿之良药,亦为治表虚自汗之常品。

丹参性寒、味苦,归心、肝经,有活血调经,凉血消痈,清心安神等功效,前人有“一味丹参散,功同四物汤”之说,本品为活血化瘀要药,广泛用于各种瘀血证,既善活血化瘀而散结止痛,治心腹刺痛,又善凉血清心除烦安神。红花性辛、温,归心、肝经,有活血通经,祛瘀止痛之功效,既善活血通经又善祛瘀止痛为治心脉瘀阻,胸痹心痛之常品,被谓之“破血、行血、和血、调血之要药”。

三七性甘、微苦、温,归肝、胃经,有化瘀止血,消肿定痛之功效,既善止血又善化瘀,药效卓著,有“止血不留瘀,化瘀不伤正”之特点。诸药合用,共奏益气活血化瘀利水之功。

  2.气阴两虚兼血脉瘀阻证

  病人心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,胸闷隐痛,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。治以益气养阴,活血通络为主。用药在强心通脉汤基础上加生地、麦冬。

生地、麦冬皆有养阴清热作用。麦冬偏于生津除烦,生地偏于补血、凉血,二者相互协调,清热凉血,养阴生津,作用明显。

方中人参、麦冬补气养阴,救脱生津,互补为用,人参生津,可助麦冬养阴,麦冬清热,可制人参温燥,共奏益气养阴,补气救脱,清热安神之功。生地,麦冬用量可大,一般25~35g。

  3.阳虚水泛证

  病人心悸眩晕,胸闷气短,胸脘痞满,畏寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,腰酸,乏力,面色晦暗,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。治以益气温阳,通经利水为主。用药在强心通脉汤基础上加附子、桂枝。

二药均善温阳散寒,通经止痛。附子长于回阳救逆,散寒止痛力强,用量不易大,一般6~15g。桂枝温经通脉,有横通肢节的特点,桂枝用量可以加大,一般15~35g。二者合用能温经通阳,祛寒止痛。

  总之,心气虚,心血瘀阻,水饮内停是慢性心衰的主要病机。临床应用益气活血利水中药效果明显。辨证要注意和辨病分期结合。治疗要十分注意邪正关系,急则治其标,缓则治其本,或标本兼治。

三个主要证型灵活变通。具体原则是:宜温阳通阳而不宜补阳,宜益气补气而不宜滞气,宜活血行血而不宜破血,宜行气降气而不宜破气。

临证中所见慢性心衰患者,由于病机多虚实夹杂,故治疗本病,应以扶正为主,在扶正的基础上,佐祛邪之品,否则必导致正愈虚而邪愈实,给后期治疗造成困难。

凡上述种种治要,皆以扶正不留邪,祛邪不伤正为宗旨。


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