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网络中医堂

我是中医临床医生,写了一些保健知识与常见病的新疗法新知识,以中医药治病为主。把自

 
 
 

日志

 
 

中医药辨治非特异性溃疡性结肠炎  

2013-04-20 15:39:29|  分类: 消化科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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非特异性溃疡性结肠炎 - 清丰 - 网络中医堂

 概  述

 

    溃疡性结肠炎亦称慢性非特异性溃疡性结肠炎。其病变主要局限于结肠粘膜,且以溃疡为主。主要临床表现为腹痛腹泻和粘液血便。此病在欧美国家比较常见,我国60年代国内文献仅有零星记载,随着对本病认识的深入和诊断手段的日趋完善,70~80年代有关报道急剧增多,且有不断增加的趋势。现代西医学认为本病与感染、遗传、精神、过敏,特别是自身免疫等因素有关,但确切病因不明,鉴于本病具有反复发作,不断加重,经久不愈,并有一定癌变率等,寻求有效疗法显得日益迫切。
    中医学没有相应的名称,一般将其归人“肠涕”、“滞下”、“久瘌”、“便血”等范畴。早在《黄帝内经》中就有关于“肠擗”的记载,症状即包括“便血”、“下白沫”、“下脓血”等,并提出以脉象来观察预后。《金匮要略》创用白头翁汤和桃花汤,以清肠解毒、温涩固下之法进行治疗,对后世有很大的影响。隋代《诸病源候论》指出:“热毒乘经络,血渗肠内,则变为脓血痢,热久不歇,肠胃转虚,故痢久不断。”对病机阐述较为深人。至宋代,陈无择将本病病因归纳为外感六淫,内因脏气郁结及饮食不当,纵情恣欲(不内外因)三类。金元时期朱丹溪提出据病之虚实治疗:“壮实初病宜下,虚弱衰老久病宜升。”明清时期,医家对本病的认识和实践更加深入。如李中梓提出的“新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,可以塞因塞用”。迄今仍有其临床价值。  
    现代中医治疗溃疡性结肠炎的首篇报道,见于1958年。60年代以个案报道为主,亦有一定样本的临床观察资料。强调本病为内痈,多采用冰硼散、锡类散、云南白药、黄连粉等传统常用外治的方药。治法上,灌肠结合内服药,取得较好的效果。70年代,灌肠之法盛行,药物应用更为广泛,除中药外,还探索试用民间草药,但进展不大。工作做得最多的是80年代,据统计,仅1980~1989年有关本病的临床文章就达200余篇,在诸多方面作了卓有成效的探索。在治疗方法上,近年来通过对内服药(包括辨证的专方治疗)、灌肠、中西医结合、内服药与灌畅相结合这四种方法的比较,认为以中药内服加灌肠较为合理,体现了标本兼治;在方药上,益气活血方药日益受到重视,和传统效果肯定的健脾益气、清热祛湿方药进行对照,发现其有效率并无差异。另外通过中、西药物的对照观察,结果表明,中药治疗本病的疗效显著高于西药。从1165例临床疗效分析,总有效率为94.76%,证实中医治疗效果显著。
    为了探索中医药治疗本病的机理,近年来已进行了大量的实践研究。实验动物模型证实,中药对结肠损伤有明显的修复作用。中药灌肠尚能抑制机体淋巴细胞的转化和增殖,以减弱免疫反应。并可解除肠道痉挛,抑制肠蠕动。通过对患者观察也发现,治疗后的淋巴细胞转化率较治疗前明显提高,提示本病的向愈与免疫功能的恢复有一定关系。另外,有人对治疗溃疡性结肠炎的中药进行药理实验,结果证明,健脾温阳中药有明显的强壮作用,并有促进凝血、改善微循环和调节平滑肌张力等作用。以上均表明,中医药治疗本病的作用是多方面的、确切的。
    进一步将辨证与辨病、整体与局部治疗有机结合起来,并充分发挥中西医所长来提高本病的疗效,是今后努力的方向。

病因病机
 

    本病病因,目前比较一致的认识是,与湿邪热毒侵及,恣食生冷肥甘之品及郁怒思虑,情志不遂等有关。其病机如下:
    湿热内蕴 因感受湿邪热毒,蓄积大肠;或饮食不节,壅滞肠胃,郁久则热毒壅盛,湿热互相搏结,伤及气血,化为脓血而下泄。
    气滞血瘀 多系情怀不畅,郁怒伤肝,气滞血涩,饮食难化,日久胶结,而致肠?。 
    脾胃虚弱 久痢不愈,必使脾胃受损,亦可因禀赋不足,脾胃素虚,感受寒湿或饮食生冷,伤及脾脏阳气,病程过久,继而损伤及肾而发病。
    本病初起,多以湿热壅滞肠胃为主,病情进一步发展则可致气滞血瘀,最后则出现脾肾两亏乃至阴阳俱虚之证候。

辨证分型
 

    溃疡性结肠炎临床上分型颇多,但多数临床资料集中于下列三型: 
    1.湿热内蕴 便中夹脓带血,里急后重,身热,胃痞纳呆,肛门灼热,大便秽臭,小便短赤。舌苔黄腻,脉滑数。
    2.气滞血瘀 面色晦黯,胁腹胀满,粘液脓血便,泻下不爽,腹痛拒按,嗳气食少。舌紫或瘀斑、瘀点,脉弦涩。
    3.脾气虚弱 面色少华,腹痛喜按,肠鸣矢气,大便时溏时泻,夹脓带血,月经不调。舌尖赤,苔薄白而腻,脉缓而虚。
    在各地报道中,尚有以下几种分型:肺热迫肠,多为急性暴发性患者;阴血亏虚及脾肾阳虚,可见于本病后期。但有关资料不多,就已有中医临床文献而言,以上述三型最为常见。另外,鉴于本病轻重不一,且有发作及缓解之分,近年来,在中医治疗时,又按病情程度分为重型(腹泻次数每日在5次以上,便血量多,病变涉及广泛等)、轻型(每日腹泻2~3次,腹痛轻,便血量少,病变局限于乙状结肠以下)及中型(介于重、轻型之间);或按发作情况分为发作期和缓解期等。如发作期采取通脏解毒,缓解期健脾助运,均有一定效果。

疗效标准
 

    临床痊愈:临床症状消失,乙状结肠镜等检查示肠粘膜病变恢复正常或仅留疤痕,随访1年或以上未见复发。
    基本缓解:临床症状基本消失,乙状结肠镜等检查示肠粘膜仅遗留轻度炎症,或近期治愈后于1年内复发。
    部分缓解:临床症状明显减轻,乙状结肠镜等检查示病变程度有所减轻,但有复发。
    无效:治疗前后症状和体征无改善或无明显改善。

分型治疗
 

    溃疡性结肠炎一般多采用内服药与灌畅相结合:
    (1)湿热内蕴
    治法:清热利湿,解毒止泻。
    处方:白头翁15克,秦皮12克,白芍18克,黄连、黄芩、黄柏、栀子、木通、棕榈炭、川芎、红花各9克,罂粟壳6克,生白芍12克,土茯苓15克。
    加减:热盛加银花、败酱草;湿重加厚朴、米仁、茯苓;腹痛剧烈重用芍药。 
    灌肠方:白头翁、白花蛇舌草、救必应各30克,川连、赤芍、白芍各15克。
    用法;每日1剂,水煎服2次。灌肠方,将上方加水煎至200毫升,每天睡前保留灌肠。腹泻重,灌肠后难保留者,可于药液中加藕粉15克,调成糊状再灌,12~15天为一疗程。
    疗效:内服灌肠结合治疗30例,结果基本缓解25例,部分缓解4例,无效1例,总有效率为96.7%。单服中药23例,基本缓解3例,部分缓解12例,无效8例,总有效率为65.2%。表明内服药与灌肠相结合治疗较之单服中药疗效为佳。
    常用成方:内服方可选葛根芩连合白头翁汤、芍药汤等;灌服方可用锡类散、黄连粉、云南白药等。
    (2)气滞血瘀 
    治法:利气活血,和营止泻。
    处方:内服方:桃仁9克,小茴香6克,干姜6克,延胡6克,五灵脂10克,当归12克,赤芍10克,川芎6克,肉桂4克,蒲黄10克,黄芪20克。  
    灌肠方:赤芍、丹参、益母草各30克,川芎、牛膝、姜黄各20克,乳香、没药、桃仁、三七各15克。 
    用法:内服药每日1剂,水煎服2次;灌肠剂,水煎至100~150毫升。睡前灌肠,隔日1次,15次为一疗程。
    疗效:共治疗48例,其中13例采取内服外用相结合,临床痊愈5例,基本缓解8例,总有效率为100%;35例仅用灌肠方,临床痊愈和基本缓解15例,部分缓解17例,无效3例,总有效率为91.4%。
    常用成方:少腹逐瘀汤等。
    (3)脾气虚弱 
    治法:益气健脾,固涩止泻。
    处方:内服方:黄芪、党参、白术各15克,延胡12克,炒白芍、木香各9克,赤石脂18克(包煎),茅莓3克,土炒当归6克,儿茶3克(冲服),炙甘草6克。
    加减:腹胀纳差加砂仨、厚朴花;畏寒肢冷加干萋、肉桂;便血明显加地榆炭;兼夹湿热加黄连、白头翁、白花蛇舌草。
    灌肠方:白头翁30克,黄柏15克,党参30克,黄芪20克,地榆炭20克,白芨15克,青黛20克。
    加减:脓血明显加朱砂30克。
    用法:内服方每日1剂,水煎分2次服;灌肠方加水至2000毫升,煎至500毫升,每日1次,每次50毫升,保留灌肠,15次为一疗程。
    疗效:以上方治疗脾虚型患者311例(包括部分血瘀型患者),临床痊愈130例,基本缓解112例,部分缓解57例,无效12例,总有效率为96.1%。
    常用成方:连理汤、四君子汤合四神丸等。

专方治疗
 

    (1)结肠片 
    组成:分二方,基本方:六神丸、锡类散各1.5克,血竭、三七各4克,大黄3克,云南白药、青黛各6克,旱莲草10克。
    加减:I号方加山药30克,罂粟壳9克;Ⅱ号方加白芍60克,大黄15克。
    用法:先将六神丸、锡类散、血竭、三七、青黛分别研细、合匀备用。余八味药,去杂质晒干,研细过80目筛。按I、Ⅱ号方的药物组成混匀,各按比例加人淀粉,制成颗粒烤干,再分别加上药合匀,压片(每片重0.35克),制成肠溶糖衣片。以腹泻为主服I号,大便干结为主服Ⅱ号方,每日3次,每次6~8片。100日为一疗程。
    疗效:共治疗50例,临床痊愈20例,基本缓解14例,部分缓解14例,无效2例,总有效率为96%。
    (2)健脾敛溃散 
    组成:党参、焦白术、生黄芪各150克,煅石膏、白及、白芍各300克,川黄连、血竭、甘草各60克,炮姜、枳壳各50克,石榴皮、乌梅各200克。
    加减:血便加参三七、地榆炭;纳呆加焦山楂、炒麦芽。
    用法:乌梅放在瓦片上用火烘干至焦黄(切勿变焦黑)。生石膏放在电炉上直接火煅,其余药物用烘箱或文火烘干,诸药研粉,过80~100目筛,装瓶备用。可于饭前半小时,用热水调成糊状吞服,每次40克,每日3次。服后可饮几口稀粥汤,勿饮开水。30日为一疗程。
    疗效:共治疗74例,临床痊愈51例,基本缓解11例;部分缓解8例,无效4例,总有效率为94.6%。
    (3)溃结合剂      
    组成:I号方:生黄芪30克,川黄连10克,罂粟壳、补骨脂、五倍子、地榆各15克。Ⅱ号方:生黄芪30~60克,血竭10克,大黄6~10克,黄连1O克,紫草根15克。
    用法:I号方口服,用开水煎煮20分钟,每日1剂,每服200~300毫升,1日3次。Ⅱ号方灌肠,浓煎成50O毫升,为提高疗效,可加普鲁卡因0.25~0.5克,再加等量的青黛和白芨粉,调成稀糊状,保留灌肠。可于每晚用导尿管接注射器将药液推注入肠内。
    疗效:用上法治疗118例,临床痊愈及基本缓解107例,部分缓解10例,无效1例,总有效率为99.2%。
    (4)消溃疡灌肠方 
    组成:I号方:朱砂莲15克,蜈蚣七15克,二色补血草30克,小蓟草30克,炒地榆30克,白芨15克,索骨丹15克,铁苋菜30克。Ⅱ号方:朱砂莲15克,蜈蚣七15克,白芨12克,千里光30克,虎杖30克,甘草15克,黄柏12克,白花蛇舌草30克,炒苡仁30克,败酱草30克。
    用法:I号方用于清热解毒,有脓血便者;Ⅱ号方以燥湿解毒为主,用于粘液便者。加水浓煎成200毫升,每次用75~100毫升,保留灌肠,30次为一疗程,疗程间隔7天。
    疗效:共治疗431例,临床痊愈266例,基本缓解及部分缓解141例,无效24例,总有效率为94.4%。对其中117例作2~4年随访,62例复发,复发率53%,但症状均较前轻。
    (5)锡类散合剂(外用)
    组成:锡类散、云南白药、生肌散(或冰硼散1/2袋)各1克,0.25~1%普鲁卡因20毫升。
    用法:上药混合后加温开水或生理盐水120毫升,充分溶解后保留灌肠。灌肠时令患者向左侧卧,取头低足高位,灌入后静卧10分钟,然后转平卧、右侧卧位各10分钟,10~20次为一疗程。并可根据症情,按前述辨证方口服药物。
    疗效:以本方灌肠治疗为主,口服药为辅,共治疗138例,临床痊愈71例,基本缓解40例,部分缓解24例,无效3例,总有效率为97.8%。
    (6)肠炎散(外用)
    组成:I号方:珍珠9克,牛黄6克,红参6克,冰片12克,琥珀3克,五倍子12克,儿茶10克,共研为粉。Ⅱ号方:珍珠6克,牛黄6克,白参6克,冰片12克,琥珀3克,血竭12克,儿茶10克,共研为粉。  
    用法:Ⅰ号方用于结肠粘膜溃疡、糜烂,泄泻次数频多或体质较弱者;Ⅱ号方适用于结肠粘膜充血水肿,大便不爽或里急后重较按  显著者。每次取药粉2克,加温开水50毫升,调匀,温度控制在37℃~38℃左右,保留灌肠,每日1次,30次为一疗程。
    疗效:共治疗300例,临床痊愈122例,基本缓解67例,部分缓解102例,无效9例,总有效率为97%。
    (7)明黄合剂(外用)
    组成:明矾、苦参、槐花各15克,大黄10克,黄连30克,地榆10克,白芨10克。
    用法:上药浓煎成250毫升。溃疡性直肠炎,每次50~80毫升保留灌肠。患者取膝胸卧位,用注人器经肛门注入。溃疡性高位结肠或乙状结肠病变,每次100~125毫升,用导尿管置入直肠内,深度依病损范围而定,然后注入药液。灌肠液的温度保持在36℃~37℃左右。注药前先洗肠,注药后臀部垫高俯卧至少半小时,早晚各1次,每7~10天为一疗程。
    疗效:共治疗453例,临床痊愈272例,基本缓解98例,部分缓解74例,无效9例,总有效率为98%。        

老中医经验
 

    张海峰医案           
    刘××,男,31岁。反复发作脓性便已5年。患者每天腹泻3~5次,肠鸣,左下腹部疼痛,痛则欲便,为脓性便,夹有大量白色粘液,便后痛减。近年症状加重,性情急躁易怒,消瘦纳差,四肢怠倦乏力,嗜睡。脉细弦,舌质淡红,苔薄白腻。用抑木扶土佐清湿浊法,以痛泻要方加味。              
    处方:炒白芍20克,焦白术10克,广陈皮6克,北防风10克,潞党参20克,西砂仁10克(后下),六月霜30克。         
    本方加减连服30余剂,白粘液脓便消失,腹痛腹泻、肠鸣消除,体重增加,精神好转,后改用参苓白术散善后,随访4年未见复发。            
    按:对于溃疡性结肠炎,张老多以辨证和辨病相结合之法。针对溃疡性结肠炎多肠壁溃疡化脓的特点,立法选方应特别重视大便中出现的红白脓便,张老认为这是本病外在表现的重要体征,因此常在主方中加六月霜、地锦、铁笕、黄连等药物。以白粘液脓便为主者,系湿浊偏重,可重用六月霜30~60克;如出现红赤粘液便者,为热邪偏重,常加铁笕15~30克,地锦草15~30克,黄连3~10克。如红白粘液脓便兼夹,则可数药合用。待红、白粘液脓便消失,症状缓解,即宜改用调理脾胃法,常选用参苓白术散善后。一般需服数十剂方可见效。             

用药规律
 

    对54首观察人数在15例以上的专方的用药情况进行统计分析,发现其内服药和灌肠药各有特点,现归纳如下表:

内服药用药情况表

应用频度(例)

报道文献(篇)

药 物

401~800

11~18

党参、白术、黄芪、黄连、甘草、干姜、地榆、乌梅。

5~10

白芍、薏苡仁、白头翁、白芨、苦参、大黄、败酱草。

101~400

5~10

木香、茯苓、陈皮、山药、赤石脂、黄柏、当归、罂粟、儿茶、延胡、仙鹤草、诃子、赤芍、三七、石榴皮、肉桂。

<5

丹参、秦皮、补骨脂、血竭、五倍子、白扁豆、白芷、石膏、琥珀、葛根、槐花、红花。

≤100

2~5

吴茱萸、银花、刘寄奴、砂仁、菟丝子、女贞子、半夏、五倍子、莲肉、厚朴、苍术、乌贼骨。

灌肠药用药情况表

应用频度(例)

报道文献(篇)

药 物

≥350

≥7

黄柏、黄连、白头翁、锡类散、云南白药。

5~6

地榆、白芍、大黄、槐花、生石膏。

101~349

3~5

赤芍、白芨、青黛、明矾、丹参、马齿苋、白头翁、儿茶、败酱草、蒲公英、仙鹤草。

30~100

≤3

栀子、马勃、鸡子黄、阿胶、甘草、鱼腥草、土大黄、山豆根、五倍子、川楝子、香附、当归、冰片、薏苡仁、草河车、防风。

    从上述表中可以看出,内服药以健脾益气、清热解毒和收敛止泻药较为常用。通过近年来的大量临床实践,已证明早期所习用的清热利湿,苦寒燥湿药物,疗效往往并不甚满意,而采用升阳益胃、温中健脾之法,可明显提高有效率。据统计,诸药之中,以益气健脾之药,如党参、白术、黄芪应用频次最高,出现于15~17篇报道中,擒计700~800例之多,支持了病因发病学中本病免疫水平低下一说。另外,活血化瘀药在本病中的应用也是一个新的趋势。已发现方药中加用丹皮、三七、大黄等活血化瘀、理气行滞之品,能促进组织修复,增强消炎免疫功能,提高临床效果。

其他疗法
 

    (1)针灸
    ①体针
    取穴:主穴:脐中四边穴、天枢、关元、气海。配穴:大肠俞、长强、脾俞、胃俞、足三里、三阴交。
    脐中四边穴位置:脐之上下左右各旁开1寸处。 
    操作:主穴每次取1~2穴,配穴酌加2~3穴。脐中四边穴,以上下左右为序,快速进针,缓缓刺入3~5分,捻转半分钟,不留针。余穴得气后留针15~20分钟,留针期间可施温针法。每日或隔日1次,10次为一疗程。
    疗效:共治疗58例,临床痊愈和基本缓解49例,部分缓解8例,无效1例,总有效率为98.3%。
    ②艾灸
    取穴:主穴:中脘、天枢、关元、上巨虚。配穴:脾俞、肾俞、大肠俞、足三里、太溪、太冲、三阴交、中膂俞。
    操作:主穴取1~2穴,配穴酌取2~3穴。腹部穴用艾条灸30~40分钟;上巨虚用黄豆大之艾炷施直接灸,灸21~25壮,使穴区形成亠直径为0.8~1厘米的焦痂,5~7日形成灸疱,3~5周内灸疱愈合;配穴以艾条作雀啄灸,每次15~20分钟。上法除直接灸外,每日或隔日1次,15~20次为一疗程。
    疗效:共观察100例,有效率在65%~98%之间。
    (2)单方验方  
    ①胆茶液 
    组方:鲜猪胆汁15~20毫升,儿荼(研粉)2克,生理盐水25~30毫升。
    用法:猪胆汁多于取得新鲜猪胆后立即采集,亦可晒干后配制。将上药混合,加温至15℃~20℃。用导尿管插人肛门内20~30厘米处,行保留灌肠。每晚1次,30次为一疗程。
    疗效:共治疗52例,临床痊愈和基本缓解38例,部分缓解8例,无效6例,总有效率为88.5%。
    ②破叶莲胶囊   
    组成:破叶莲生药干粉胶囊,每丸含生药0.25克。
    用法:口服,每次10丸,每日3次,30天为一疗程。
    疗效:共治疗31例,基本缓解14例,部分缓解15例,无效2例,总有效率为93.5%。
    ③大果榆灌肠剂   
    组成:大果榆的干燥树皮,研末,过60目筛,置棕色瓶内保存。
    用法:每次取3~4克,加开水300~500毫升,搅拌3~5分钟,呈稀糊状,每晚睡前保留灌肠1次,15次为一疗程。
    疗效:共治疗36例,临床痊愈17例,基本缓解13例,部分缓解4例,无效2例,总有效率94.4%。
    (3)食疗 
    组成:黄芪(蜜炙)、山药、苡米、芡实各50克,粳米丑50克,分别炒焦黄,味香不苦为宜;乌梅50克,丁香4克,草果6克,分别打碎,各炒焦黑存性。以上共为细末,放人锅内炒热加入白糖200克,乘热在锅内搅拌均匀,形成颗粒。
    用法:每次3~4匙,可用沸水调服,亦可掺于粥饭内,日服3~5次,15~20天为一疗程。另可配合灌肠治疗。
    疗效:以食疗为主,共治疗30例,痊愈21例,基本缓解8例,部分缓解1例。

其他措施
 

    暴发型和急性发作者,应卧床休息,密切注意病情变化。饮食宜给予易消化、少纤维、富营养的食物,忌食牛乳及乳制品,避免冷饮、水果及多纤维的蔬菜。
    手术治疗:适于严重发作,病变范围广泛和出现某些严重并发症者。
三七珍珠散

  
别名
处方来源 中西医结合杂志1990,10(12):744
剂型 散剂
药物组成 Ⅰ号:三七50g,珍珠15g,血竭50g,儿茶5g,白芨50g,冰片15g;Ⅱ号:三七50g,珍珠15g,血竭50g,儿茶50g,白芨50g,冰片15g,大贝母50g。
加减
功效
主治 非特异性溃疡性结肠炎。
制备方法
用法用量 5-10g加生理盐水 50-100ml,保留灌肠,睡前1次,15日为1疗程。Ⅰ号方用于出血多者,Ⅱ号方用于溃疡面大者。
用药禁忌
不良反应
临床应用 68例患者为三七珍珠散组和强的松黄连素组。全部符合1978年全国消化系统疾病会议制订的“慢性非特异性溃疡性结肠炎的诊断标准”[《实用内科杂志》,1872,2(2):73],经活检病理组织学诊断确诊,并经大便培养排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核等疾病。近期疗效。三珍组基本治愈28例占77.78%,好转7例占19.44%,无效1例占2.78%;总有效率为97.22%。强黄组基本治愈6例占18.75%,好转11例占34.37%,无效15例占46.87%;总有效率为53.12%。两组有显著性差异(P<0.001)。远期疗效观察:有42例随访1-4年,三珍组30例复发7例,复发率为23.33%,1例死于肝?硬化,无癌变病例;强黄组12例复发8例,复发率为66.66%,2例癌变。
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