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网络中医堂

我是中医临床医生,写了一些保健知识与常见病的新疗法新知识,以中医药治病为主。把自

 
 
 

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引用----名医用意三境界  

2013-06-28 16:23:00|  分类: 中医典故 |  标签: |举报 |字号 订阅

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名医用意三境界
发表者:赵东奇 (访问人次:957)

     南京名医干祖望老先生曾说:“医者,意也,是中医最熟悉的口头禅,不少古今文献中也屡屡提及。但十分可惜,纵然有过不少注解疏释,恨无一个解释得令人满意。”

      看起来,这又是一个心中了了,难以说明的问题了。今笔者不揣浅陋,从文献入手,结合案例,再议这一话题。

    “医之为言,意也”,最早出自东汉名医郭玉之口,郭玉的“意”,是指专心一意,体察疾病,不受干扰,专心致志于诊疗。此言一出,即被后世反复引用,代有发挥。综观历代医家关于医意的认识,笔者理解,“医者,意也”是在提倡和鼓励医家在临证时发挥积极思考、灵活思考和创新思考的精神,积极、灵活、创新是三种不同层次的思考方式,依照这种主观能动思维的深浅程度,我将“医者,意也”分为三个层次,或者说三种境界,下面试为逐层论述。

    积极思考,自出机杼是“医者,意也”的第一种境界。

    《旧唐书·许胤宗传》:“医者意也,在人思虑。”《新唐书本传》:“医特意耳,思虑精则得之。”清代医术《留香馆医话》:“医者,意也。凡治一病,对于天时之寒暧,人事之劳逸,体格之强弱,年龄之老少,病前之饮食起居,平素之有无宿恙,一一皆当推究,以意融会之,……自有对证之方,得于心应于手。”范文甫云:“医之用药,与大将用兵、文人操觚(写文章)无异也,随机应变,自出机杼而已。”

    可见众医家都强调的是要积极思考,自出机杼,此乃“医者意也”的基本内涵。当代余瀛鳌先生指出:“医者意也,是指医生在精细分析因证前提下,经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。……求意的关键在人思虑,亦即辨证和思考问题的细致全面。”诠释了“医者意也”的这种境界。人命至重,有逾千金。医疗实践是一种特殊复杂的脑力劳动,必须积极思考,详细推究,拿出自己独立的见解,来不得一丝怠惰和马虎,更不能“各承家技,始终顺旧”,没有自己的见解。历代名医都发表过类似看法:“医之病,病在不思”(罗天益)。“进与病谋,退与心谋”(李士材)。“处一得意之方,亦须一味味千锤百炼。文章自古难,得失寸心知,此道亦尔。鲁莽应接,正非医者救济本旨”(傅青主)。积极思考,自出机杼,相对于疏于思考、始终顺旧的懒惰作风而言,更具有鞭策意义,这应该是医意的最基本内涵,最起码的境界。

    知常达变,园机活法是“医者,意也”的第二种境界。

    积极思考,自出机杼是对医家的最基本要求,一般不离常规法度,如果过于拘泥,难免套方套药。要达到更高境界,仅仅满足于此是肯定不够的。辨证论治是中医治病的根本特色,与西医讲求共性相比,中医更重视个体差异和三因制宜,以个体化处置为临床治疗的最高层次。要知道人体是复杂的非线性系统,张景岳曾谓“证随人见”,认识到疾病的多变性和不确定性,即所谓“世有刻板之方,人无刻板之病”。

       清代俞震说:“盖以法也者,不过梓匠轮舆之规矩,病不以规矩以为患,医第循规矩以为治?常者生焉,变者死焉,转恨医之法未备也。不知法岂能备,要在乎用法者之巧耳。闻之名医能审一病之变与数病之变,而曲折以赴之。操纵于规矩之中,神明守规矩之外,靡不随手而应,始信法有尽而用法者之巧无尽也。”曹炳章亦说:“医之治病,虽有成法规矩,成法之中,尤寓变化之巧。规矩之法有尽,而用法变化无穷也。”都是说要知常达变,园机活法。有人用五苓散治小儿泄泻,以收利小便即所以实大便之功。还有医生取用利尿药双氢克尿噻治疗小儿泄泻,同样取得满意效果,其意也在“利小便即所以通大便也”。又如治疗痤疮,通常是用枇杷清肺饮治之,但亦可按“肺与大肠相表里”理论用小承气汤泻肠以清肺,还可按“诸痛痒疮,皆属于心”的理论用清心丸清心以治肺,这后二者即属园机活法。秦伯未用阳和汤治痰饮咳喘,施今墨用紫雪丹治疗热痹,章次公用六神丸治心脏病等也是例子。
     中医治病既讲原则性,又讲灵活性。原则性是说它有各科 “准绳”、“金鉴”、教科书之类作为指导,体现了它的科学性;灵活性是说它不能死守教条,固执一法。与西医相比,中医的特点在于更讲究灵活性。中医的灵活性与某些艺术在一定程度上有相似性,像绘画,最忌依葫芦画瓢,它讲究的是“活”字。绘画靠的是灵感,中医讲究的是悟性。前贤曾以对弈、兵法、作文等为例比喻中医的这种灵活性:

      喻嘉言说:“医者意也,如对敌之将,操舟之工,贵乎临机应变。兵无常形,水无常势。”

      杨西山说:“医犹学弈也,医书犹弈谱也。世之善弈者,未有不专心致志于弈谱,而后有得心应手之一候。然对局之际,检谱以应敌,则胶柱鼓瑟,必败之道也。医何独不然?执死方以治活病,人命其何堪哉?故先哲有言曰:‘检谱对弈弈必败,拘方治病病必殆’。”

    傅青主说:“医犹兵也,古兵法阵图无一不当究,亦无不当变。运用之妙,存乎一心。妙于兵者,即妙于医矣。病千变,药亦千变。”

    这些都有助于帮助我们理解“知常达变,圆机活法”的内涵。下面举例证之:

    露水煎药——范文甫诊治一人,患秋温大热,百药不能退。查阅前医所处方药皆为白虎、苇茎汤之类,方颇切当,亦无别法可用。适见当地多栽荷花,叶上露珠颇多。即令晚上取干净毛巾四条,蒸透,拧极干,于稻田中收取露水,用以煎药;二日热退病安。范称:此从气候悟出,医方中所无。说明其用露水煎药,乃权宜之法。《随息居饮食谱》说:“荷叶上露,清暑怡神”,取来用以清润肺胃,辅佐白虎、苇茎等方药而效。

    粥皮治皮——邹大麟,清代宜黄县名医,生平治病,不执古方,时出新意。有金姓病人得一怪病,遍体发痒,搔之乃止,肤如蛇蜕,历治不瘳。问治于邹大麟,公曰:“毋须药,令其妇取红米粥皮饮之。”渐然而愈。询其故。公曰:“凡物皆有精华,皆浮于上。粥皮者,米壳之精华也,养阴润燥。红者入血分也,以皮理皮,物以类从,有何怪哉。”此案颇具巧思,以皮治皮,古法有之。邹氏所言医理,亦令人服。

    犀角地黄汤治呃逆——章太炎之兄章椿柏76岁那年生了一场重病,呃逆六昼夜不止。手足肿胀,头面亦肿,舌干,烦躁,病势颇险。太炎邀恽铁樵诊之。当时,医生们均主张用丁香柿蒂汤治之。恽氏诊后,坚决反对。认为病人呃逆系由年高久病,津液涸干所致,不同于一般呃逆,用丁香柿蒂类套方必然无效。主张用犀角地黄汤凉血润燥。椿柏亦通医,认为用是方不合常理,不敢服用。但碍于太炎先生面子,勉强吃了一剂。孰料,当夜即酣睡通宵,翌晨呃逆亦轻减,浮肿亦渐退,继经调理而愈。

    当然,圆机活法要适得其所,不能一味无限制地追求变通,那就可能走到另一个极端了。余瀛鳌先生说:“医者意也,并不是意味着医者在诊病时可以臆想臆说。”张景岳的话说得公允:“圆活宜从三思,执持须有定见。”


出奇制胜是“医者,意也”的第三种境界。

    知常达变、圆机活法诚属灵活思考,但一般还是未出中医理论的范畴。有时在传统理论受时间、地点、经济条件等因素的限制,一时无法按常规处理时,就需要开动脑筋,发挥创造性,就像《张氏医通》指出的“夫病有不见经论之异证,则其治亦必有不由绳墨之异法”。有时遇到疑难病症,既或博极医源,亦无现成模式可循,只有临机应变,发挥创造性思维。或者能触类旁通,独出心裁,恍然有悟,所谓“灵机一动,计上心来”,通过取类比象,取法奕道,模拟兵法等等,由此而发挥、创造出新颖独特的新思路、新方法,如同诗仙李白一样“飘然思不群”,才高识妙,不同凡响。《素问·示从容论》:“夫圣人之治病,循法守度,援物比类,化之冥冥。”是说良医治病,既能遵循法度,还能援引同类事物进行比较,通过思考而变通创新,即所谓“化之冥冥”。此时突破常规,出奇制胜,如步出神入化之境,开辟出一种治法的新天地。此种出奇制胜,乃是医意之最高境界。叶天士之用蛎壳治产妇交骨不合,滑寿之用桐叶催生等案即属此类:

    蛎壳治交骨不合——《志异续编》有一医案:叶天士的儿媳临产以后,交骨不合,投药不效。恰巧天士脚踩一物,弯腰拾之,乃是蛎壳,即令煎汤,服之即愈。盖蛎蛤之类其形皆两片相合,性本喜合不喜开,用治交骨不合,取其性也。

    百合苏叶治失眠——范文甫熟谙医意之道,尝云“医之方药,无所不可,固不必拘一格以求备,亦不必得一验而自矜。”曾治黄某失眠,苦于不寐,“百药不能治”。范氏以百合30g、紫苏叶9g二味为方,3剂而安。有问曰:“以此药治失眠,本于何书?”范氏答曰:“吾尝种百合花,见其朝开暮合。又种紫苏,见其叶朝仰暮垂,取其意而用之。”

    落叶催生——元代名医滑伯仁“治人疾,不拘于方书,而以意处剂,投无不立效”。某年秋日,滑氏游虎丘山。适有一富家孕妇难产,想请他出诊,同游者游兴正浓,不让他去。其时适有一片梧桐叶落地,滑遂拾起交给病家说:“拿回去用水煎服作汤喝下。”过一会儿,病家来人报说,小儿已产。众人皆奇,问此方出自何书?滑答曰:“医者意也,何方之有?夫妊已十月未产者,气不足也。桐叶得秋气而坠,用以助之,其气足,宁不产乎?”后人有效仿而用之无功者,非其时也。

    此案从“秋叶当落”的自然规律中悟出其引经助产之功,确为医意之典型例子。类似故事还见于叶天士。

    鲁迅先生曾在《朝花夕拾》中引用之,并评说:“医者意也,其时是秋天,而梧桐先知秋色。其先百药不投,今以秋气动之,以气感气。”看来,鲁迅先生是理解“医者意也”的含意了。

    当然,这种飘然用意、出奇制胜的能力绝非寻常医辈所能达到,必须是学养渊博,才高识妙者才能达到这一境界。前贤所谓“巧妙讵能骤得,必博览群书,简炼揣摩,由博返约,加之临证多则见识广,所谓熟能生巧是也”。医家如果没有一番博学通经的工夫,不必勉强追求飘然用意境界,所谓“学不博无以通其变”是也。

    需要指出的是,飘然用意不可滥用。不加限制地随心所欲,任意附会,会走到另一个极端,甚至误入玄虚、唯心主义的陷坑。苏东坡对此早就举例予以讥讽:“…… 以笔墨烧灰饮学者,当治昏惰耶?推此而广之,则饮伯夷之盥水可以疗贪,食比干之馊余可以已佞,舐樊哙之盾可以治怯,嗅西子之珥可以疗恶矣。”这些显然都是荒诞不经的。

    笔者认为,为医者,如要驾驭“医者意也”的理念,必须作到第一层次,起码能积极思考,自出机杼,则可以治病了;努力达到第二境界,临证能知常达变,圆机活法,已经臻于上乘,可为名医了;至于达到第三境界,飘然用意,出奇制胜者,应该称得上大师级人物了,不下一番苦功是难以企及的。

文章来自医生圈:http://www.yishengquan.cn/bbs/thread-648021-1-1.html

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