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网络中医堂

我是中医临床医生,写了一些保健知识与常见病的新疗法新知识,以中医药治病为主。把自

 
 
 

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谨守病机的三境界  

2014-11-14 09:37:48|  分类: 中医基础 |  标签: |举报 |字号 订阅

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谨守病机的三境界
兼论六经当以虚实分阴阳
□ 刘观涛 北京中医药学会师承工作委员会

    王国维在《人间词话》里,谈到治学要经过三个境界。笔者认为,中医辨证在“谨守病机”的旗帜下,也有三个境界。要在“常规辨证”(病性病位)的基础上,给予宏观的整体洞察(独上高楼,望尽天涯路)和微观的一步到位(那人却在,灯火阑珊处)。

    “六经”分为实、虚两大类:实为阳(即六经的“三阳”);虚为阴(即六经的“三阴”)。实证分为在表(即太阳)、在里(即阳明)。虚证分为在里之中焦(即太阴)、在里之全身(即少阴)。虚实错杂在里:偏于实为少阳,偏于虚为厥阴。六经只有“太阳”属表,其他皆属里(含半表半里)。如上六经框架,可以确定辨证论治的大方向。而包含于六经框架之内具体病性“虚实、寒热、气血津液”和具体病位“表里、上下、脏腑经络”则是六经体系的“精细化”

    孔伯华推崇六经辨病

    孔伯华是“伤寒温病融会贯通学说”的代表人物,在《时斋医话》中,将伤寒温病进行融会时说:

    “病有千端,治法万变,莫不统寓于六经之中。仲景所著《伤寒杂病论》不但是方法俱备之全书,而且法外有方,方外有法,统赅百病,是一切疾病辨证论治之总则。

    叶天士之卫气营血辨证施治,乃说明温病之轻重浅深所表现之阶段有别,并非病邪之真入卫入气、入营入血也。吴鞠通之三焦分证,亦说明温病之轻重浅深,而并非病邪果真据于上焦、中焦、下焦之意。皆足以羽翼仲景者,此等处慎勿拘执。”

    而且,孔伯华所云“六经”,已经包含、覆盖所有“病性病位”而无遗漏。

    如他说:“《伤寒杂病论》一书所体现辨证论治理论,以及所收载方药,不仅将中医学历来之病因学说、脏腑学说、经络学说,以及四诊两纲六要之辨证方法,统统联系起来,并且总结出汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,使中医学辨证施治的理论得到较完整的体现……”

    “《伤寒杂病论》之内容,主要为立六经提纲,分证候归类,亦即将病的证候分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大类,便于辨证、决定治疗,如论中所指太阳病、阳明病之类,即此义耳。但仲景所称之病,实际乃证候之类群也,此皆《伤寒杂病论》之特点,为后世著作之所不能及者。仲景之大法,据表、里、寒、热、虚、实以辨证论治者也。”

    有人会说,中医的辨证论治能够辨病性(虚实、寒热、气血津液)、病位(表里、上下、脏腑经络)就可以了。为什么以善治温病而闻名的孔伯华,如此推崇六经大法呢?为什么胡希恕在辨析“六经、八纲(含气血津液)”的基础下,又提出“方证是辨证最后的尖端”呢?

    笔者在孔伯华“伤寒温病融会贯通”和胡希恕“六经-八纲-方证”学术思想的基础上,试对“谨守病机”的境界进行阐释。

    从王国维说中医辨证三境界

    王国维在《人间词话》里,谈到治学要经过三个境界。笔者认为,中医辨证在“谨守病机”的旗帜下,也有三个境界。

    第一:昨夜西风雕碧树,独上高楼,望尽天涯路。对应宏观辨证:治病大法(六经辨证)。

    第二:衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴。对应常规辨证:病性病位。

    第三:众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处。对应微观辨证:方证药证。

    在中医临床中,几乎所有的中医同仁,都会为辨病性(八纲辨证、气血津液辨证、六淫辨证等)、辨病位(脏腑经络辨证等)而“衣带渐宽终不悔”。并将病性和病位各自一分为三,病性分为虚实、寒热、气血津液;病位分为表里、上下、脏腑经络。而病性具体可分为阳气盛(实热、气滞),阴津血盛(实寒、水湿、痰、饮、食积、血瘀);阳气虚(阳虚、气虚),阴津血虚(阴津虚、血虚)。

    而对于辨证论治的两极——宏观辨证和微观辨证,或许不够重视。

    诚然,如果病性、病位清晰、典型,比如单纯的血虚证、典型的气滞血瘀证,相应的方药自然“手到擒来”。然而,临床更多见的是虚实夹杂、寒热错杂、气血津液兼杂、表里同病、脏腑同病。

    此时,若要对病机有更清晰、准确的把握,就要在“常规辨证”(病性病位)的基础上,给予宏观的整体洞察(独上高楼,望尽天涯路)和微观的一步到位(那人却在,灯火阑珊处)。

    宏观辨证,是具有“治病大法”高度的辨证大法,当然前提是要能够兼容并包所有病性病位,但更重要的是,要能够“跳出”具体病机,能对错综复杂的常规病机进行宏观俯瞰。

    而微观辨证则是“病因、病机”的常见组合,直接以方证药证(乃至方证药证与方证药证的组合,如小柴胡汤加生石膏合吴茱萸汤)的形式让医者“一步到位”直接把握具体的病机。当然,目前教材中提及的常用方剂,并未完全覆盖所有的微观辨证,尚需我们补足补齐“基本微观辨证”的“漏网之处”。

    由此说中医辨证三境界,并无高低上下之分,也无先后顺序之别,三者乃是一体,只不过从不同入口“谨守病机”而已。

    宏观辨证需要考虑三个问题

    那么,到底如何用“宏观辨证(治病大法)”来统摄所有“病性病位”呢?笔者的考虑是,不管以什么来分,要解决几个不可回避的临床焦点:

    宏观辨证要完美包容“八法”

    运用临床八法多为,表证——汗;实证——汗吐下消;虚证——补;虚实错杂——和;寒证——温;热证——清。问题的焦点是:《伤寒杂病论》中特别强调的“汗吐下”,如何确定其阴阳属性?

    但若用寒热来定阴阳,则汗法、吐法、下法各有阴阳。比如,大承气汤的“寒下”(实热+结)、大黄附子细辛汤的“温下”(实寒+结)分别隶属阳明病(定义:热在里则为阳明)、太阴病(定义:寒在里则为太阴)。

    若用虚实来定阴阳,则大承气汤的“寒下”(实热+结)和大黄附子细辛汤的“温下”(实寒+结)同属阳明病(定义:实在里则为阳明)。

    笔者认为,若用寒热来定阴阳,八法中的“汗吐下”各有阴阳之分,而“温清”则单属阴或单属阳,不甚明了;若用虚实来定阴阳,八法中的“汗吐下”则单属阳,而“温清”分别各有阴阳之分。

    宏观辨证要全部包容“病性病位”

    病性病位辨证包括教材说的八纲、气血津液、脏腑经络。

    很多伤寒名家对于三阴三阳的分类,以寒热来定阴阳,但如此一来,气血津液(气滞、血瘀、水湿痰饮食积、气虚、血虚、津虚)应当归到阴类,还是阳类呢?特别是气血津液若属不偏寒热的“平性”时,应当归属阴阳的哪类呢?如果不能够归入,说明理论体系仍然不是最完美的。

    笔者认为,若用寒热来定阴阳,不便于把气血津液归入“三阴三阳”六经,气血津液往往以“六经兼证”出现。而用虚实来定阴阳,则很容易把“寒热、气血津液”归入阴阳六经,寒热气血津液直接以“六经本证”出现。

    综合,用虚实来定阴阳,较之以寒热来定阴阳,可能更方便临床的应用。

    宏观辨证要突出准确与广度深度

    对于医生来说,判断理论优劣的唯一标准,就是临床使用的便利。谁解读的伤寒论体系,能够包容和解决更多临床问题,谁解读的就更好。如果你解读的六经辨证能针对伤寒、温病、杂病等各家学说,那么,你对六经辨证的使用范围就可定位于“尽赅百病”。

    当然,各家学说各有所长,不能互相代替。笔者并无用六经辨证取代其他辨证的意思,只是在此强调:各位名家对六经辨证的理解,的确有着广度和深度的不同。

    综上所述,笔者经过反复权衡对比,最终决定采用“以虚实定阴阳”的方式。

    “六经”以虚实定阴阳

    “六经”分为实、虚两大类:实为阳(即六经的“三阳”);虚为阴(即六经的“三阴”)。

    实证分为在表(即太阳)、在里(即阳明)。

    虚证分为在里之中焦(即太阴)、在里之全身(即少阴)。

    虚实错杂在里:偏于实为少阳,偏于虚为厥阴。

    六经只有“太阳”属表,其他皆属里(含半表半里)。

    如上六经框架,可以确定辨证论治的大方向。而包含于六经框架之内具体病性“虚实、寒热、气血津液”和具体病位“表里、上下、脏腑经络”则是六经体系的“精细化”。

    当面对临床中的虚实错杂时,首先需要确定虚实错杂的“大方向”(总体上偏于实还是偏于虚)。比如,中医药院校《方剂学》7版教材,把真武汤列入水湿证之类别。从水湿证的角度来看,虚实错杂的真武汤证,虽然有水湿证的实证,但大方向或者说总体而论并非实证而是虚证,为虚在里之全身(即少阴)。

    不辨明大方向(即六经),则会发生根本的方向性错误。倘若看到真武汤证的水湿证而偏重攻邪利水,治“实在里”而不顾及“虚在里”,可能会出现严重的误治。当然,辨明六经的大方向,也要辨明精细的路径所在,即具体的病性和具体的病位。

    如真武汤证大方向为“虚在里之全身(即少阴)”,又有水湿之实,治疗当治实不忘治虚,应偏重补虚温阳,辅以利水渗湿。真武汤证所谓“阳虚水泛”之病机,因果、主次关系为:阳虚为因、为本、为主,而水泛为果、为标、为次。因果主次不分,开口动手便错。

    故对于“六经辨证”,各家学说虽异。但如果让我们求同存异,给出“通用的语言”,则不外乎皆为“病性(虚实、寒热、气血津液)和病位(表里、上下、脏腑经络)”,以病性来定义六经的“八纲气血派”,则离不开对病位的辨别;以病位来定义六经的“脏腑经络派”,则离不开对病性的辨别。

    而六经辨证,辨别出了太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的“大方向”,还要细辨具体病性“虚实、寒热、气血津液”和具体病位“表里、上下、脏腑经络”。

    笔者以八法为六经辨证的理论基础,表证即“太阳病”用汗法;实证在里即“阳明病”用泻法(汗吐下消);虚证在里即“太阴病(局部)、少阴病(全身)”用补法;虚实错杂即“少阳病(半表半里)、厥阴病(在里)”用和法。至于清法、温法,则附庸于其他治法。

    具体来说:

    无论是实寒在表(风寒)、还是实热在表(风热),还是不偏寒、不偏热的平性在表(风邪),还是水湿在表(风水/风湿),皆可归入“太阳病”的范畴,即表证。

    无论是单纯的实热、气滞、实寒、水湿痰饮食积、血瘀在里,还是多种实证的复合,皆可归入“阳明病”(实证在里)的范畴。

    无论是单纯的阳虚、气虚、阴虚、血虚在里,还是多种虚证的复合,皆可归入“太阴病、少阴病”(虚证在里)的范畴。

    虚实错杂≠虚实夹杂

    因为“虚实错杂”的情况在临床中最为常见,所以,我们所单列的“虚实错杂”在里的“少阳”与“厥阴”,是全部“虚实错杂”中的典型情况,若单用“泻补温清”就会顾此失彼,必须另辟蹊径,以“和解”之法(泻补温清兼施)而两顾之,否则,虚实错杂的范围就太广泛了,反而不便于临床应用。

    虚实错杂在里“偏实”(含半表半里,如小柴胡汤证),称为“少阳”。虚实错杂在里“偏虚”(如乌梅丸证),称为“厥阴”。

    既然“虚实夹杂”为极其普遍的病性,实则攻之,虚而补之,临床上也好应对,但是必须注意的是:对于“虚实夹杂”的“多重病机”,病机和病机之间的关系,既可以是“因果”关系,也可以是没有或不见得必有因果关系的“并列”关系,甚至还可以是“两难”关系。

    若是“因果”关系,治疗上只需要“治病求本”或者“标本兼治”就可以了;若是“并列”关系,则俗称“并病合病”,治疗上只需要“合方”就可以了。

    但若是“两难”关系,顾此失彼、左右为难,则治疗起来就颇为棘手,必须以“和解”法而两顾之。(注意:不是权衡缓急轻重,“两害相权取其轻”)

    所以,我们把“顾此失彼、左右为难”特别突出的“虚实夹杂”的特例单列出来,名之为“虚实错杂”,意思是,如果稍不小心,就容易酿成大错!

    其实,很多教材上把“虚实夹杂”和“虚实错杂”列为同义词,甚至认为是一个词的不同说法,我们之所以用“虚实错杂”来指代少阳病、厥阴病,并非玩单纯的文字游戏,而是在语重心长地突出一个“错”字,给临床者一个文字上的警醒。

    那么,少阳病、厥阴病的“虚实错杂”与普通的“虚实夹杂”有何差异?

    我们把治病大法之“和法”,界定为治疗“虚实错杂”的这类特殊情况,也就是治疗“顾此失彼、左右为难”的特殊情况。其他“虚实夹杂”证的多重病机属于“因果关系”、“并列关系”;而少阳病和厥阴病作为“虚实错杂”证,其多重病机则属于“两难关系”。

    换言之,倘若治疗普通的“虚实夹杂”证,单用治实或单用治虚之法,或许可以取得一定的疗效。而倘若治疗特殊的“虚实夹杂”证即少阳病、厥阴病,倘若单用治实或单用治虚之法,则不但不能取得一定的疗效,还往往导致病情因为顾此失彼而有所加重。

    基于这种临床现况,我们才必须把“虚实错杂”的少阳病、厥阴病,从普通的“虚实夹杂”的“阳明病、太阴病、少阴病”的组合中“单列”出来。

    至于少阳病和厥阴病的区分,我们通常在临床上把“实热或气滞在半表半里”,称为少阳病,如小柴胡汤证、四逆散证;而把除了少阳病之外的其他“虚实错杂证”,称为厥阴病,如逍遥散、半夏泻心汤证、柴胡桂枝干姜汤证、当归四逆汤等。

    所谓“半表半里少阳证”,笔者认为是“在里”的特例,也就是说,病位:“在里之孔窍”(口腔、咽喉、眼睛、耳朵、鼻子等通常所云“既不纯在表也不纯在里”,即成无己所谓“半表半里”);或“在里之少阳经”(胸胁、胁下、头侧等),此时,病性既可以为纯实无虚(阳气盛),也可以为“虚实错杂偏实”。

    为了方便记忆,我们通常把“病性纯实无虚,而病位在半表半里”归属进“病性为虚实错杂偏实,而病位在里”的类别。

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