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网络中医堂

我是中医临床医生,写了一些保健知识与常见病的新疗法新知识,以中医药治病为主。把自

 
 
 

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2017年10月27日  

2017-10-27 18:35:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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刘渡舟伤寒论讲稿十二

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2017年10月27日 - 清丰 - 网络中医堂

 

2017年10月27日 - 清丰 - 网络中医堂

 

汤方当归二两 芍药三两 甘草二两,炙 通草二两 桂枝三两,去皮 细辛三两 生姜半斤,切 大枣二十五枚,擘吴茱萸三升上九味,以水六升,和煮取五升,去滓,温分五服。一方水酒各四升。

    这一条是当归四逆汤的加减证,论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。

    联系上一条,当归四逆汤证是肝经有寒,如果患者又内有久寒,出现呕吐、胃疼,就得用当归四逆汤加上吴茱萸、生姜。这是经脏两温之方是很有必要的,因为经脏是有联系的,经有寒和脏有寒是互相影响的,这一条补充了当归四逆汤的加味,加吴茱萸、生姜以温肝胃之寒的治法。

    从方证来看,也有使人深思之处,为什么加味不用咐子、干姜这些热药,而用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药?因为虽然都是寒证,但是经的特点不一样。少阴以阳虚为主,阳虚的寒证是水中的火不足了,可以用干燥之药如干姜、附子;厥阴是个体阴而用阳的脏,肝藏血,所以它怕燥药劫阴,虽然是有久寒了,也只用吴茱萸、生姜,不用附子这一类药。为什么乌梅丸里有附子?因为乌梅丸是以酸敛的乌梅为君药,可保肝之体,是个有制之师。临床治肝经之寒的时候,要注意燥药的运用。如果血虚有寒,光知道祛寒,不知道血虚,用燥药就伤血,这就得不偿失了。《伤寒论》六经为病的治疗各有特点,和相关的生理病理是分不开的。

    353大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。C367354大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

    C368这两条论述阳虚厥利的证治。阳虚有寒和血虚有寒不同,这两条的四逆汤证应与当归四逆汤证相鉴别。

    C367条”大汗出,热不去”是亡阳的表现。如果是实证、热证,大汗出以后热就要减去,大汗出而热不去就意味着阳气不能潜藏于内,反亡失于外。凡阳之亡于外者,必然是阴之亡于内,里寒外热,所以有内拘急。肚子里拘急,腹肌往里拘挛,拘挛就带有疼痛难受的表现,反映寒邪盛,寒性收引。因为阳虚而寒盛,四肢是诸阳之本,阳虚寒盛,寒邪浸淫于内外,所以不但内拘急而且四肢也疼痛。”又下利,厥逆而恶寒者”,这也是阳虚的症状。以上这些症状反映了阳虚寒盛,寒邪浸淫于内外,阳虚而外浮,有亡阳的危险,得用四逆汤,不能用当归四逆汤。当归四逆汤证只有厥冷脉细,四逆汤证就多了,主要有下利、恶寒。同时,少阴的阳虚寒盛就隐藏亡阳的危险,所以寒盛的同时还有热不去,还有发热,这是四逆汤的特点。

    C368条是大汗或者大下利以后而厥冷者,属于阳气微,所以它没有发热,没有阳气外浮的表现,也用四逆汤。有的注家提出,无热则阳气更微。经过大汗、大下后阴邪更胜,大汗、大下是病本身的一个症状,也是阳气不能固密,阴寒内盛的反映,应当固阳以消阴,用四逆汤。

    因为有手足厥冷,应该和当归四逆汤证做比较,一个是血虚而厥,一个是阳虚而厥。

    355病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。

    心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。C369这一条论述胸中痰实致厥的证治。

    胸中实的瓜蒂散证可以出现四肢厥逆,胃里有水饮也可以出现四肢厥逆,都是属实证的,和血虚、阳虚之厥就有医别。张仲景告诉我们在临床上看见手足厥冷,也不都是阳虚而厥、血虚而厥,也有胸中实的,也有胃中有寒饮的,要加以区别。

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    “病人手足厥冷”,上面也没说什么厥阴,也没说什么太阳,就说”病人”,就是已病之人,什么病?就是手足厥冷,在手足厥冷发作的时候,给他切脉的话,脉乍然而紧;手足不厥冷,脉就不紧,偶然出现的,乍紧乍不紧。”乍”不是持续性的,紧是寒实之脉,紧为脉实有力,反映实邪。

    脉紧的病人手足厥冷,这是有形实邪凝结在胸中。胸为阳气出入的部位,胸为阳位。所以有形之邪凝结于胸,阳气不达于四肢,就会出现手足厥冷。有形实邪阻遏阳气的时候,脉就乍紧,是什么邪?张仲景没说。因此,这一条要同第C174条联系在一起,”病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,瓜蒂散主之。”这种病是属于痰饮之邪为病,可以互相参考。

    总之,这是实邪为患,所以就出现胸中满而烦,满者满闷,是由于胸中阳气阻塞。烦有两种意思,一种是胸中闷得厉害的就叫烦,也有说是胸中闷而又心烦的。日本一些大家如山田正珍持前一种看法,中国一些注家持后一种看法。病在胸中,在高位(人有胸、心下、腹,上中下三个部位)。”其高者,因而越之”,当须吐之。吐就能将凝结的实邪一涌而吐除之,胸中阳气得以通达,手足厥逆、胸满而烦就迎刃而解,病就好了。这一条的手足厥冷不是阳虚,脉乍紧,胸中满而烦,有胸中的症状。四逆汤证是下利多一些,和实性的胸中凝结不同。手足厥逆有应当用白虎汤清法的;有厥深热亦深,厥微热亦微,厥应下之的,可以用承气汤、大柴胡汤;有病在胸中当吐之,用的是瓜蒂散。这些用的都不是四逆汤。这些厥逆的病机同样是阴阳气不相顺接,但是有虚和实的不同。张仲景层层深入,阳虚的、血虚的、胸中实的、热的,一个一个地比较,提高辨证论治的水平。

    356伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也。

    C370这一条论述水停心下而致厥的证治。

    “伤寒”,就是这个病从伤寒来的。”厥”’,就是手足厥冷,同时有”心下悸”,心下就是胃的上面悸动,是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过,现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水,水气相搏,所以作悸。

    悸者筑筑惕惕,惕者欲捣也,就像有东西打击。胃阳被水饮之邪所阻碍不能达于手足,故手足发凉。邪在胸之下,偏于下。既有水邪,也有阴寒,所以和瓜蒂散证还有些不同,瓜蒂散证完全是实邪,实邪凝滞,胸阳不达;茯苓甘草汤证虽然也有水邪,也是阻碍阳气,但是还有阴寒,阳气偏于虚衰的问题。

    有寒也有水,怎么治?是先用四逆汤扶阳以消阴,还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸?这有一个程式的问题,一个是有寒厥,一个是有水饮。张仲景告诉我们应当先治水,不应当先治寒,当服茯苓甘草汤来治水,为什么先要治水?是”水渍入胃,必作利也”,水虽然是标,阳虚是本,但是水不去则下利,下利既伤阳也伤阴,阳气就会更虚,所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤,水治好了,”却治其厥”,然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯苓甘草汤,厥好了,心下悸也好了,不必用另外的方子治其厥,这和原文精神不大符合。

    这两条合起来看,一个是胸中实,一个是胃中有饮。

    胸中实是阻遏阳气不达于四肢,所以吐以后就好了。胃中有水还有厥寒的问题,比较复杂,既有阳虚之厥,也有胃中之水,要先治其水后治其厥。病都是互相影响的,水饮对于厥冷也是有影响的,因为水也是寒,水寒之邪也是阻碍阳气的,所以得把水饮去了,不但是预

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防下利,对手足厥逆也有好处。

    357伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。C371麻黄升麻汤方邪深阳陷脉沉迟 姜术麻黄升桂枝芍归天冬苓石草 葳蕤润肺佐芩知麻黄二两半,去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母 黄芩 葳蕤各十八铢 石膏碎,绵裹 白术 干姜芍药 天门冬去心 桂枝 茯苓 甘草炙,各六铢上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。

    这一条论述寒热错杂,唾脓血泄利的证治。

    这一条寒热错杂证,不大好讲,一些有名的注家就把它删掉了,日本人也删掉了。我个人认为不要删掉,因为寒热错杂证一共没几条,删掉是个损失。首先,麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏,治疗偏于宣发。相比而言,乌梅丸的寒热并用偏于收敛,干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆,麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发,黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用是偏于和中的。寒热并用就包括这四个方面。如果把麻黄升麻汤宣发阳郁这方面给删掉了,光有降而没有宣了。其次,《千金方》有个治阴虚外感的千金葳蕤汤,就是从这个方子发展而来,说明这个方子是可用的。千金葳蕤汤证是什么病?”葳蕤桂枝参白虎,一逆引日再命终。风温原自感春风,误汗灼热汗津生”,这是《医宗金鉴〃伤寒心法要诀》的概括。其三,临床实践证明麻黄升麻汤治疗大叶性肺炎、下利的效果很好。因此,不能把它废了。为什么要说这个?因为一些大家如柯韵伯都说这条不行了,就产生了一种不良影响。我们不要受他的影响,要全部继承下来。

    这个病是由伤寒而来。伤寒六七天了,风寒之邪化热但未成实。医生误用大下,就带来一个后果,”寸脉沉而迟,下部脉不至”。未下以前因为有热可能是脉数而急,下后阳热之邪遭到抑郁,寸脉为阳在上,所以寸脉沉迟。沉脉不是寒,是阳气郁积的一个反映。大下之后,阴气受伤,同时上焦阳邪内郁,所以下部脉就不起了,这样阴阳之气就不相顺接,手足厥逆。厥逆既有阳郁的问题,也有下后伤正的问题,阳郁之热在上,故脉沉而迟,咽喉不利而唾脓血;下面有寒,故下利不止。上热下寒中气虚,治寒则碍热,治热则妨寒,补虚则碍实,泻实则碍虚,所以张仲景说”为难治”。

    麻黄升麻汤寒热并用,偏于宣发升散邪气。这个方子有两个特点,一个是药味多,由十四味药组成,是张仲景在《伤寒论》中用药最多的方子。张仲景的方子以5~8味药居多。一些大家就此认为这不是张仲景的方子。要以这个作为逻辑推理就不好讲了,薯蓣丸、大黄廑虫丸、鳖甲煎丸的药就更多了,不能以药多药少来下结论。

    另一个特点是药物的剂量都很小,”一反仲景之长,其剂量何其之小也”,说这个药剂量怎么这么小?有点儿像桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤,一两六分五,一两一分,十八铢。药的剂量很小,也是从客观的证候出发的,因为有阳郁,寒药重了有碍于热,热药重了又有碍于寒。上面唾脓血,咽喉不利,干姜、桂枝能重吗?重了就伤咽喉了。

    知母、葳蕤、石膏太重了,下面还下利,上面还有阳气压抑在里出不来。学的时候要体会,要以方测证,从方的剂量来考虑证的需要,可以得到一些启发。

    在药味多、剂量少的前提下,麻黄二两半,升麻一两一分,麻黄、升麻在众药之中剂量还稍微偏大一点儿。其他的都是十八铢,石膏只有六铢,剂量都忒小了。由此可见,麻黄、升麻在寒热错杂这样的一个治疗原则之下偏于发越阳郁。

    古代用升麻清热,就像现在用犀角,它有解热去温毒的作用,是个宣透的药。黄芩、石

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膏清肺胃之热,桂枝、干姜温中通阳气,当归养血,知母、天冬、葳蕤滋养肺胃津液,甘草、白术、茯苓能健脾,止下利,补中焦,同时还能交通上下、阴阳。为什么不用人参?因为有阳郁,加人参就不利于解郁。苓、术、草配上干姜又能温中,全方有宣上、温下、温中、宣透阳郁的作用。

    我们在临床上遇到大下之后,如果属于外感热病,阳郁于心胸,而下焦又有寒的,手足厥逆,上面有吐脓血,上部脉沉而迟,下部脉不至的,属于阳郁不伸而阴阳不和,可考虑这个方子。实际上,这个方子还是偏于凉的,热药不是太多。

    358伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也。C372这一条论述寒性下利的前驱证候。

    内有寒要发作寒利,在发作以前有一个证候,就是”转气下趋少腹”,伤寒之邪传里化寒,腹中疼痛,脾阳衰,脾阳之气不升,就感觉腹中有一股气,带有转气的声响,到小腹没下去,小腹一疼,”此欲自利也”,就要自下利了。

    寒性的腹痛有这样的感觉,写得很现实。这是寒邪伤了中焦的阳气,中气下陷,就出现气往下走。这是在腹中痛的前提下产生的,和阳明病胃家实,转矢气有燥屎不同。这是转气少腹,属于寒邪的问题。

    359伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

    C373干姜黄连黄芩人参汤方芩连苦降藉姜开 济以人参绝妙哉四物平行各三两 诸凡拒格此方该干姜 黄连 黄芩 人参各三两上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。

    这一条论述寒格的证治。

    “伤寒本自寒下”的”下”字,根据《医宗金鉴》的见解作”格”。

    病是从伤寒来的,由于有寒而发生了格拒,当然有吐,有胃寒而格,吃东西下不来。既然有寒就要治寒,”医复吐下之”,医生反用吐下之法,原来的寒格就更逆于吐下。逆者就是不顺于理,使症状更重,”食入口即吐”,比过去更厉害,用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。也有把这一条分两段来解释,”伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下”是虚寒性的,应当用理中汤或四逆汤等热药来治。”若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”,是作对比的,是属有热,是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、热也。干姜黄芩黄连人参汤里有黄芩、黄连,能清热降逆。为什么用于姜?火格加点儿干姜辛辣之药,有顺其热性而使芩连有清热下降的作用。

    总之,干姜黄芩黄连人参汤是治吐的,是寒热并用之法,干姜是辛药,黄芩、黄连是苦药,既辛开又苦降,兼而有之;因为吐伤了胃气,所以要加人参以养脾胃之气。

    临床上,如果是寒性的呕吐,干姜黄芩黄连人参汤可不可以用?因为干姜黄芩黄连人参汤有干姜配人参,有一半的理中汤的作用,我认为也可以。芩连就不要用三两,少用一点儿。陈修园有个方歌:”芩连苦降藉姜开,济以人参绝妙哉。四物平行各三两,诸凡拒格此方赅。”就是说凡是格逆,寒的热它都能治。虽然是这么说,但是在治疗上要有所侧重。如果是寒格,干姜剂量大一点儿,芩连的剂量小一点儿;如果是热格,芩连苦降的剂量大一点儿,干姜的剂量小一点儿;如果脾寒胃热,上面有吐下面还有腹泻,那干姜和芩连的剂量就得相等,所以这个方子就看怎么样来加减化裁。寒性的格逆没有热的,可以用丁萸理中汤,就是理中汤加丁香、吴茱萸。这种寒性呕吐就不是食入即吐了,而是时间比较长的,”数为客热不能消谷,朝时暮吐,暮时朝吐”,属于寒性的,吐得晚。食入口即吐而有热象的是火热

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之格,干姜黄芩黄连汤是可以用的,为什么加上干姜,因为有热格,加上点儿辛味药投其所欲,使其不发生格拒,这也是中医治疗的策略。当然,胃热脾寒,脾胃不和,干姜黄芩黄连人参汤寒热并用也是可以的,要活用。

    360下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。C374361下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。C375362下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。C376362少阴负趺阳者,为顺也。C377这四条都是从下利开始的,下利都是指厥阴的寒性下利,反映里寒。

    C374条”有微热”,微微的有些轻热,不是大热,也不是壮热。”而渴”,这个人还有些口渴。下利是阴证,微微有口渴,这是阳气来复的一个苗头,也可以说是阴证见阳的现象。”脉弱者”,脉是无力的,反映邪气不盛。下利以后正气略虚,脉证契合,病就要自愈了。微热而渴和脉弱联系起来看,才能显示出阳气恢复不是太过,而是恰如其分的。

    C375条的下利和上条一样,也是阴寒之证。”脉数”,是阴证而见阳脉,”有微热,汗出”,这是阳气破阴,阳气已经恢复了,能够布于体表,所以微热而汗出不是格阳戴阳的那个意思,而是阴证阳气恢复的一个表现,关键在”微”字。”今自愈”,这样的脉数,阴证见阳脉,而且有阳气恢复的微热汗出的良好现象。假设脉复紧,紧脉就带有数脉的意思,也有注家说”设复紧”就是见了阴脉了,因为紧也是阴脉,阴证还是见阴脉,紧主里寒内盛,”为未解”,这个病还没有好,所以下利要见阳脉才为治愈。

    C376条”下利,手足厥冷,无脉者”,寒邪很盛,阳虚故手足厥冷,血气不续故无脉,病很急。在张仲景那个时代,急救只有灸法,灸气海、关元、大敦、太冲,”灸之不温”,手足还是厥冷。”若脉不还”,倘若脉还是不至,就是气血不续;不但是肾阳虚,而且心阳也不足了。”反微喘者”反而加上微喘,这是元气上脱,是死证。

    C377条”少阴负趺阳者,为顺也”,赵本是把这一条和上一条连在一起的成为一条。成本就把它分开了。对这一条的解释也有两种:一种是成无己的观点,他认为少阴是肾水,趺阳是脾土,下利为肾邪干脾,如果水不胜土,则为微邪,故为顺也。按照五行学说,少阴属于水,趺阳是个胃脉,属于脾胃,脾胃属土,所以水之邪犯于脾胃,这个就为顺了,为什么?因为土能克水,水来犯土是个微邪,所以为顺,理由还是有的,但比较牵强。

    第二种观点认为,少阴是先天的,脾胃是后天的,三阴为病主要是阳气虚,寒气盛。负者死也,这时候的少阴阳气就不振作了,这是必然的。因为阴阳为病到一定程度都要影响到肾,而肾是阴阳的根本,所以无论阴虚也好,阳虚也好,到最后到肾就有亡阴、亡阳的危险,从伤寒病来说就有亡阳的危险,在温热病就有亡阴的危险,亡阴、亡阳都是凶相。趺阳指胃气,少阴阳气虽然虚衰了,但是后天的胃气相对还没有像少阴一样同归于败,胃气尚存,也就是说后天的脾胃阳气、水谷之气还存在,”为顺也”。

    人以胃气为本,得谷者昌,绝谷者亡。五脏之脉得讲胃气,人的生存得有胃气,得胃气则生,无胃气则死,所以有了胃气了就叫顺。

    厥阴病里提出了趺阳的问题,也提出了除中的问题。

    “反予黄芩汤欲彻其热”,就容易变除中,预后不良。如果还没到除中,胃气还继续存在,那这个病虽然是重,为顺也,还是好的。所以在厥阴病篇里,三阴之末尾,提出”少阴负趺阳者,为顺也”,是一个总结的意思。

    我同意第二种解释,因为后汉的文字可能会有错落。

    这一条有很强的临床指导意义。中医一贯的思想,就是在治病的时候要时刻不忘胃气,

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所以陈修园总结《伤寒论》就六个字,一个叫”保胃气”,一个叫”存津液”。

    363下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。C378这一条论述厥阴热利的脉证。

    这种下利是寒是热?如果”寸脉反浮数”,浮数是阳脉,”大浮数动滑者阳也”,都是阳脉。阴寒的下利而见到浮数的阳脉,是阴证而得阳脉。”尺中自涩者”,关以下的脉属于阴,涩就是迟,来得很细很涩滞,这种下利还是没好,不是阳气回、阴气退的自和之脉,就不能好。”必清脓血”,这个人的大便要变成脓血。寸脉为阳的部位,又见了浮数的阳脉,反映阳气有余,就变成致病的因素;尺中滞涩,反映了阴虚。强阳加于弱阴,阴阳不相平衡了,阳热下伤阴络,就要出现便脓血了,变成厥阴热性的下利脓血。

    寸脉反浮数和尺中滞涩既概括脉象,也概括病理的变化,以脉代病因,代病机,这是张仲景的一个论病特点。

    《伤寒论》中这样的句子很多,”阳浮者热自发,阴弱者汗自出”,这都是既言其脉,也言其病理,一举而两得。

    364下利清谷,不可攻表,汗出,必胀满。C379这一条论述阳虚里寒证,不可攻表发汗。

    寒性下利属于阳虚,阳虚就不能发汗。阳虚而里寒,阳气不能腐熟水谷,所以下利清谷。这时候即使有表病不解,也不可攻表发汗。如果攻表,汗一出,不但下利清谷不除,而且腹部就要胀满了。

    C95条有过类似表述,”伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”张仲景说了要急当救里,吃了四逆汤以后,清便自调了,然后再急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。两条联系起来看,这一条如果攻表,想给他发汗,会出现什么样的问题?汗出必胀满,这就补第C95条所不足的地方。

    365下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。C380这一条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。

    厥阴病下利,脉出现沉而弦,是一个病理症状。厥阴主里,脉见沉弦,弦是肝的脉,为什么下利又有下重?由于肝的疏泄不利,湿邪代谢不出去,化热而致厥阴的湿热下利,下利有黏液,下重难通。下重难通憋得难受,靠着肛门上面那一块特别不舒服,这是因为它有热,热性急,来了大便就憋不住,就得往下排泄。湿性缓,排泄的不利,又加上肝气不疏泄,气机也不达,所以就出现下重难通的这样一个特点。后世治痢疾往往加上木香、槟榔、枳壳等利气的药,这是有关系的。

    “脉大者,为未止”,脉大属于邪热盛。热性下利,邪热正是很盛的时候,所以脉搏的幅度很大。《脉诀》上讲”大为病进”,大主病还在发展,所以它的这种下利就”为未止”。

    “脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死”,脉微弱而数和脉大互相做对比,说明邪气要退了,下利欲自止了。”虽发热不死”,古代文献的记载,下利怕发热,下利还发烧不退的便是下利的恶候,很险恶。这里虽然有点儿发热,但脉是微弱的,意味着正气逐渐恢复,阳进阴退,所以不但死不了,而且病就要好了。

    366下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。C381这一条论述戴阳轻证有郁冒作解之机。

    脸稍稍的红一点儿,红得不是太厉害,叫”少赤”,身上有点儿发热,发热也不很厉害

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,叫微热。这是一个好现象,代表阳气还在,阳气虽虚还有点儿来复的苗头。下利,或者下利清谷,脉沉而迟,这是代表寒邪一方面。寒邪虽然是盛,但是它是由盛往衰的方面发展。这样,医生就要权衡,把正气和邪气两个方面的势力对比、权衡一下。从发展上来看,阳气要破寒而出,寒邪要阳出而消退,那么”必郁冒汗出而解”。因此,这个人就头目郁冒,然后汗就出来了,汗出来了,寒邪就退了,病就好了。阳气恢复,阴邪退却,就是阳胜阴负,阳进阴退。在这个过程中,寒邪和阳气还得稍微有一个斗争。它有个郁冒,寒邪发作,有个郁冒,头目眩晕,到了汗出,阳气恢复,阳气势力外达,出了一身汗,病就好了。郁冒汗出我们过去讲过,”伤寒,应下之,而反汗之,表里俱虚,其人因自冒,冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。”那个指的是表邪的问题,这个指的是阴阳的问题。

    厥阴篇讲了好几个出汗,包括这个郁冒的汗出,我们讲了几个出汗了?第一个是”有阴无阳故也”,就是亡阳,阳气绝灭的汗出,”伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者死”。

    为什么?张仲景说了,”有阴无阳故也”。就是有了阴了,没有阳了,这是死证。

    第二个是”大汗,又大下利而厥冷者,四逆汤主之”,先出大汗,大汗后就手足厥冷了,这个汗是阳虚,阳虚不能固表了,所以就大汗;阳虚而阴寒盛,所以手足厥逆,这个不是死证,所以用四逆汤主之。

    第三个是”下利脉数,又微热汗出,今自愈,设复紧,为未解”,下利就是腹泻,寒性的下利见了脉数,有点儿微微的发烧,有点儿微微的汗出,张仲景说这个病要好了,”今自愈”,为什么?因为,寒性下利出现了微热,出现了微汗出,这是阳气恢复、阴邪退却了,这是一个阳气自愈的一个汗出,阳气恢复的一个汗出。你看看,这个出汗有死证,有可治的四逆汤证,也有微热汗出,就自愈的。

    接着我们刚才讲的是第四个,这个人也是阳气要恢复,但是他阳虚,要恢复的时候阳气和阴寒要背水一战,所以张仲景底下说是”所以然者,其面戴阳,下虚故也。”为什么又好,又是郁冒,然后才汗出而解?因为这个人的阳气是处在一个虚损不足的情况,和第三条的”有微热汗出,今自愈”不一样。这是阳气虚,抗邪不利的反映。

    总之,厥阴的阴证出汗有四种情况,两个是不好的,两个是好的。头一个不好,那是亡阳,汗出不止就亡阳了;第二个大汗以后手足厥冷,那也是亡阳,不过不是死证,可以用四逆汤。这两个都是凶兆,不好。第三个微热汗出,病要自愈,阳气恢复,阴寒退却,那就好了。如果面色还有点儿微红,身有微热,手足微厥,还下利清谷,这时候阳气恢复,阴寒退却,还要经过郁冒的这样一个阶段,然后这个病才解。

    成无己的注解是从有表邪来理解,这个不好解释。你看他怎么说的,”下利清谷,脉沉而迟,里有寒也。面少赤,身有微热,表未解也。”这是表未解。他把这一条结合了我刚才念的那个”伤寒,医反下之,已下之而反汗之。表里俱虚,其人因自冒,冒家汗出自解。”他把那一条与这一条等同起来了。这是不行的。这是讲阴阳,那个是表里皆虚,讲表邪,是在太阳篇上的。这样一注解就不好理解了,怎么不好理解?张仲景说了,”所以然者,其面戴阳,下虚故也”。并没说面少赤是表邪不解,表邪不解和下虚戴阳是两个证型,所以他注的逻辑性是不够的。

    367下利,脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。C382这一条论述厥阴寒利由于阳复太过而转为热利便脓血之证。

    下利要见了”脉数”,要见了”而渴”,就是阴证转阳。

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    阴证转阳就意味着阴邪退却,阳气恢复。阴邪为病,就是伤了阳气,现在阴邪去了,阳气恢复了,这个病不就好了吗?所以”今自愈”。”设不瘥”,假设这个病还不好,阴证已经见了阳了,已经是脉数而渴,还继续不好,那就不是阴邪的问题了,那属于阳气太盛,阳热太过,所以”必圊脓血,以有热故也”,因为他有热。因此厥阴病有一个两极分化的问题,以前是寒,寒得还挺厉害;这回是热,热得过头了,就要伤阴,又要圊脓血。

    368下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。C383这一条论述下利脉绝的预后。

    下利后,脉绝了,绝者就是不续了,不能够接续了。

    同时,手足还厥冷,这是阳气虚。脉绝就不是单纯的阳虚问题了,因为脉为血脉,这就是阴阳都虚,阴阳不能相续了。如果属于暂时性的,由于下利,正气虚衰,阴阳不能相续了,这个气血一时的接续不上而脉绝了,”啐时脉还”,啐时就是周时,就是经过一个对时,我们现在说是二十四小时以内,脉又跳了。”手足温者”,手足温暖了,说明气血、阴阳还能够恢复,所以这个就”生”。要是经过一天一夜,摸脉还是没有,而且手足厥冷,这样就危险了,就是”死”了。张仲景观察人没有脉了,有一个时间的限制,这个时间限制就是啐时。什么叫啐时?陶弘景说:”啐时者,周时也,周者,周遍也”,就是满了十二时辰。譬如今天早上到明天早上,这就叫啐时。不要一看到病人没有脉了,就说这病不行了,这也不见得,他有一时性的脉绝,过一会儿也可能就又恢复了,心脏也跳了,血压也上来了,手足也不凉了,他又转好了,这种情况也有。

    369伤寒下利,日十余行,脉反实者死。C384这一条论述虚证见实脉者死。

    “伤寒下利,日十余行”,是说下利很厉害,不是一般的下利,一天泻十多次,十五次,十六次,这都叫十余行。

    这样的腹泻,正气当然是虚衰了,这人一泻肚子,眼眶都塌下来了,那最容易消耗人的气血津液。他的脉应该是脉弱、脉微,或者说是脉沉,这是对的。”脉反实者”,为什么加个反字,就是这不符合下利日十数行的这样一个病证,脉反实而有力的,这就是死证。为什么?因为证是个虚证,虚证应该见脉沉微,脉沉迟,脉微而弱;他反倒见了实脉,这说明正虽然虚,而邪气又旺盛,这是一个反常的现象,反映邪气太盛了,正气又极虚。人以正气为本,正气虚而邪气又这样的盛,这样病就不好办,这是愈后不良的一种现象。这个和前面”脉大者,为未止”还要联系起来,脉大还有点儿中虚的现象,脉实就不是大了,所以就更危险了。

    370下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。C385这一条论述阴盛格阳的证治。

    这一条和少阴篇的”少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒”的意思一样,所以治疗也是用通脉四逆汤。

    371热利下重者,白头翁汤主之。C386白头翁汤方三两黄连柏与秦 白头二两妙通神病缘热利时思水 下重难通此药真白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。

    373下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。C388这两条论述厥阴热利的证治。

    C386条”热利下重者,白头翁汤主之”,和下面第C388条”下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”要联系到一起看。

    热利和寒利迥然有别。厥阴有热利有寒利,这是热利。

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    怎么知道它是热利?—个是下利黏液,有脓血便;另一个是有下重,有口渴,乐意喝水。湿热之邪伤了肠道,大便黏秽,或者杂见脓血,脉见沉弦,舌苔黄腻,小便发黄,这个就是肝不疏泄,湿热下排,所以有里急后重这样一个特点。脉见沉弦,或者沉弦而滑,这种利就叫厥阴热利,要用白头翁汤治疗。白头翁汤是专治之法,不是通治之法。

    王孟英就善用白头翁汤治痢疾。

    白头翁汤由白头翁二两,黄柏、黄连、秦皮各三两组成,方子很简洁,”三两黄连柏与秦,白头二两妙通神,病缘热利时思水,下重难通此药真”。黄连厚肠胃,善治痢疾。

    黄柏寒以清热,苦以燥湿,在清热的同时还能够滋养肾阴。

    秦皮也是入肝经的,稍微有点儿涩,清肝胆之热,去湿热里还稍微带点儿收敛的意思,还能治目疾。白头翁是白头翁汤的主药,善治毒痢,是治毒热痢疾的专药。

    临床上用白头翁汤治痢疾,例子很多,不胜枚举。不过,属于温病下利伤阴,下焦不约的,就是一甲煎证,只能用生牡蛎敛阴,不能用白头翁汤。大家在临床上要是遇到阴虚性的下利,舌头红红的,没有苔,舌头上尽是些裂纹,还腹泻,必须加上点儿牡蛎,用点儿石斛,用点儿生山药,得给它养胃阴,养胃肠之阴,固下焦,那就好了。

    千万不要用苦寒的药。

    372下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。C387这一条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。

    腹胀满与下利并见,多属于虚。《灵枢经〃经脉》说”胃中寒则胀满”,脾肾阳虚,温运失职,寒凝气滞则下利,完谷不化,腹胀满。”身体疼痛”,说明表证未解。里虚又兼有表证,所以要”先温其里,乃攻其表”,即先用四逆汤温里扶阳,等里气恢复,清便自调,抗邪能力增强之后,再拟桂枝汤以攻表。这是治疗表里同病而里气虚的一个法则。

    如果不遵循这个法则,先攻表,误发虚人之汗,就会造成亡阳虚脱的严重后果。张景岳对这一治疗法则作了很精辟的分析:”此一条乃言表里俱病而下利者,虽有表证,所急在里,盖里有不实、则表邪愈陷,即欲表之,而中气无力亦不能散,故凡见下利中虚者,速当先温其里,里实气强则表邪自解,温中可以散寒,即此谓也。”374下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

    C389这一条是讲燥实内阻,热结旁流的证治。

    这是通因通用,是治热结旁流的。热结旁流,有轻有重。我们讲的少阴三急下证,”少阴病,自利,清水,色纯青,必心下疼痛,口干燥者”,那是用大承气汤。这个下利和谵语,谵语是阳明胃家实,那么胃家实这个下利,当然是热结旁流了。因为旁流,所以就下利;因为热结,所以就谵语。关键在热结,而不在旁流,所以说”有燥屎也”。

    那么,肚子痛不痛?胀满不胀满?有没有腹部症状啊?意在言外,这人一定有腹部症状。腹胀满、疼痛这些症状,属于有燥屎,”宜小承气汤”,应当用小承气汤,通因通用,把燥屎给泻下去,就不说胡话了,下利也就止住了。

    我曾在临床治疗过这么一个病人,那是在和平里医院,有一个进修生跟着我,有一个人下利,舌苔有点儿发黄,里急后重,下利黏秽,脉沉滑。我头一个方子就给他开的白头翁汤。白头翁汤吃完了,他又来了。问他怎么样,他说见点儿好,泻的次数好一点儿。我们又给他看病,舌头比没吃白头翁汤以前黄得还更重了。不但没减少,黄的还厉害了。跟着我进修的那位同志就说,刘老师我们再来一付白头翁汤吧。白头翁汤不能吃了。什么道理?我说你看舌苔黄了,色比较老了。舌头黄没下去,这里有积滞,再给他用白头翁汤,不但不行,而

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且恐怕要出点儿问题。我说给他开小承气吧,厚朴,枳实,大黄。通因通用,泻一泻,泻完了以后,下利就止住了。肠管里的糟粕不去,利是止不住的,在临床的时候要注意这些问题。

    为什么这两条要相连?前面一个白头翁汤,后面一个小承气汤?就是说在临床有这样一些情况,吃了白头翁汤以后不行的时候,如果他有燥屎,表现也许是谵语,也许是腹痛,也许是舌苔黄而不去。下之则黄自去,一泻下,舌苔的黄就掉了。

    375下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。C390这一条论述邪热蕴结心胸的证治。

    这一条和前一条小承气汤证要联系起来看。这人下利后心里更发烦。这不是实烦,是虚烦。按之心下软者,心下不硬。肚子还柔软的,这是个虚烦。如果按之心下痛,或者心下硬,那就不是虚烦。虚烦,大便还比较正常。如果是实烦,大便恐怕也有问题。针对虚烦就不要泻了,用栀子豉汤。因为虚烦是个火郁,是热邪蕴郁在胸,所以要用栀子豉汤。

    376呕家有痈脓者,不可治,呕脓尽自愈。C391这一条论述因内有痈脓而呕者,当治其内痈。

    厥阴病影响肠就下利,影响胃就哕。实际上,这是把一些杂病的问题,一些杂病的呕吐也给拉进来了,和厥阴没有什么关系的内容也拉进来了,所以也不能强求都是厥阴病。

    呕家,就是经常有呕吐的人。这个呕的原因是什么?胃里有痈脓。胃里有痈脓,他就得吐出来。人体上就有这样一种功能,体内有一些坏东西非得要吐出来。痈脓的呕,”不可治”,就不要给他治了,”呕脓尽自愈”,把脓吐完了,自然而然就好了。如果你治疗,治之也无功。因此,内脏生痈,肺痈、胃里有痈脓而作呕作吐的,他是把痈脓往外排出,和一般的呕吐的情况不太一样,就不要给他治呕了。

    治之不但是无功,反倒使他的病机不能够向外了。这一条给我们这么一个启示,就是说治病必求其本,它本是在痈脓,痈脓引发的呕吐,要治痈脓,不要治呕吐,脓尽自愈。

    377呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者难治。四逆汤主之。C392这一条论述呕而手足厥冷属阴盛格阳,为难治。

    呕是胃气不和,”呕而脉弱”,就意味着病在里了。”小便复利”,这是一个鉴别诊断,说明水的代谢还是很好的,不可能有些停水、蓄水的症状。呕而脉弱,”身有微热”,身上还有点儿微微的发热,如果这样的情况没有什么发展,这也不算是一个难治之病,问题不大。”见厥者难治”,如果出现手足厥冷,这个就难治了。为什么难治?先有身微热,而后又出现手足厥冷,这是阴邪胜于阳气。阴邪占了主导地位也就是说阳气不能胜阴,阴寒内盛。这个发展的趋向是阴邪盛的趋向,是阳气不利的趋向,就是正虚而邪盛,所以这个病难治。不过也不是一个不治之证。”四逆汤主之”,要急速的用四逆汤,扶阳以消阴,扶阳以去阴寒之邪。

    我们讲到少阴篇的时候介绍过郭雍的《伤寒补亡论》,其中关于用四逆汤、通脉四逆汤和吴茱萸汤,介绍了这么几个原则。要是呕吐下利而且烦躁的,不论他是什么情况,先用吴茱萸汤。要是呕吐下利厥逆,脉微欲绝者,那就用通脉四逆汤。呕吐下利,如果出现厥冷、厥逆,赶快用四逆汤。这条就是见厥了,所以要用四逆汤治疗。

    378干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

    C393379呕而发热者,小柴胡汤主之。C394这两条是作对比的。一个是寒性的,一个是热性的;一个是在厥阴,一个是在少阳。

 

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    “干呕,吐涎沫”,干呕就是没吐出食物了,不吐食叫干呕。那么干呕能是一点儿东西没有吗?他也吐一点儿,吐的是什么?不吐食,而吐一些涎沫。涎沫不是食物,涎沫就是水,水液的那种东西就叫涎沫。同时还头痛,是典型的头顶痛。干呕吐涎沫,头顶痛者,是吴茱萸汤的典型症状。

    吴茱萸汤证在《伤寒论》中见于这么几个方面。首先见于阳明病变,”食谷欲呕者,吴茱萸汤主之”。其次就是”少阴吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”这一条是见于厥阴篇,”干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”以前讲这个吴茱萸时,我们就强调了一个问题,吴茱萸汤亦治吐,亦治下利。吐利,但是它以呕吐为主,为什么要提到这样的一个论点?就是在厥阴篇上就说干呕吐涎沫,就不谈下利了,阳明篇说食谷欲呕者,也是讲呕。因此,吴茱萸汤在少阴病篇是治吐利的,但是以吐为主,那么理中丸、理中汤治吐也治下利,它是以治下利为主。干呕吐涎沫,头痛者,这是足厥阴的肝寒,肝的阴寒之邪逼迫胃,”见肝之病,知肝传脾”,肝有邪,要影响到脾胃。

    胃气一上逆,就吐涎沫。脏寒就容易生水,脏热就容易动风,这是阴阳、寒热变化的趋势。厥阴之邪的寒逆,它要吐涎沫,涎沫是水饮,也是一个水液。不但是吐涎沫,还有一个特点,就是临床你要看到吴茱萸汤证,这个人还总是干呕,总有涎沫,吐之不完,你要拿一个痰桶,一会儿吐一大堆,有的就像鸡蛋清。吐涎沫,同时头还痛,有的时候头不但痛,还有点发晕。脉一般都是弦缓,弦迟,那么用”吴茱萸汤主之”。

    吴茱萸汤治疗肝寒影响胃气上逆的呕吐,吐涎沫而头痛者,非常有效。我就根据这个道理,看了几个病。有个姓严的地质工作者,被西医诊断为十二指肠球部溃疡,每天夜晚十一点到十二点钟,先开始发冷,就像发疟疾,胃口就痛得很厉害,然后就吐。县医院建议动手术,他不太乐意,就到我们那儿去看病。我一看他脉弦而迟,舌质也淡,舌苔有些水滑,吐涎沫,这是吴茱萸汤证。就给他开了吴茱萸汤,吃了就好了。

    C394条”呕而发热者,小柴胡汤主之。”如果也呕吐,但是发热,甚至有低热不退的,这就是阳证了。在太阳病篇就讲小柴胡汤证,小柴胡汤证有发热,”呕而发热”,包括低热不退的。在临床上有很多这样的病人,尤其是妇女同志。恶心,口苦,发热顶多38℃,总恶心,脉弦出于寸口,像一条线,直上直下,好生闲气,胸满,打咯,小柴胡汤可好使了。”呕而发热,小柴胡汤主之”,肝和胆相表里,出现少阳证了,少阳阳证就有发热,相火郁了,所以就发热。要恶寒的,夜里恶寒的,头痛吐涎沫的,那个是吴茱萸汤证;要口苦,喜呕,胸胁苦闷,还有低热,发烧不退,那个是小柴胡汤证。一个是阴证,一个是阳证;一个是寒证,一个就带有热象。同时,在厥阴篇中提出小柴胡汤了,就说明了肝胆表里的问题。肝与胆是一个表里的关系的问题。实,实在少阳;虚,虚在厥阴。

    380伤寒大吐大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。C395这一条论述伤寒误用吐下,胃阳虚而致哕。

    伤寒大吐大下后,”极虚”指胃阳之气虚。”复极汗出者”,因为胃阳之气虚了,阳虚就不固,所以就汗出。这个汗出是个证候,不是医生给发的汗,是自己出的汗。这样就造成人的外气佛郁,因为阳气不固了,阳虚于外了,所以这人有点儿热,这是个虚阳,是胃虚的阳气浮越在外。

    如果医生还用水疗,”与之水以发其汗”,叫他多喝点儿开水,要给他发汗,这样一来一出汗,”因得哕”,就得了一个哕,这个哕是”胃中寒冷故也”。这是由于胃寒,再给他发汗,胃阳更虚了。胃寒,所以作哕。胃虚可以作哕,六腑实也可以作哕。后者要是前后不

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利,就要泻下,要通利;前者就必须要补胃气,补阳虚,用丁萸理中汤,吴茱萸汤,甚至四逆汤。

    381伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。C396这一条论述哕而腹满的辨证与治法。

    哕就是呃逆,就像膈痉挛。同时,肚子还胀满不消。

    如果遇见这样病,张仲景就说要”视其前后”,视就是观察,前后就是大小便,”知何部不利”,观察以后经过调查,经过了解,是小便不利还是大便不利,”知何部不利,利之则愈”。为什么?因为这属于六腑的实证,所以小便不利就是蓄水,大便不利就是腑气不通,哕而腹满,就和腹满联系起来了。

    小结厥阴病篇共五十六条。厥者极也,厥阴是阴之极,它比少阴病的阴气阴寒之邪还要重,所以叫阴之极。由于它的阴寒极盛,所以它也有一个阳气来复的条件,也就是中医常说的阴极生阳、寒极生热的转化。因此,厥阴篇就和少阴篇是不同的,这两篇的内容不能相混。由于厥阴寒极生热,阳热来复,所以它有寒热错杂之证。少阴病则没有,少阴病只有寒极的格阳、戴阳,没有寒极生热,也没有阴极生阳。

    厥阴病的寒热错杂证,体现在厥阴篇里就有三个方面,一个是乌梅丸证,一个是干姜黄芩黄连人参汤证,一个是麻黄升麻汤证。这三个方证虽然都是寒热并用,但是又有各自特殊的方面。乌梅丸寒热并用,它主要在酸收,所以它能够治蛔厥,能够治气上撞心,心中疼热。干姜黄芩黄连人参汤寒热并用,它主要在苦降,所以它治呕吐,是治呕吐的一个最理想的方药。麻黄升麻汤虽然也是寒热并用,但它能够宣发郁遏的阳热,所以它治寸脉沉迟、下部脉不至这样的一个厥利,吃这个药要出汗,汗出再解。这是寒热错杂证,是少阴篇所没有的。这是它的第一个特点。

    在这样的一个前提之下,厥阴病又讲究阴阳进退,寒热胜复。由于它是两极分化,有的时候寒极就生热,热复就有一个太过不及的问题。同时,寒是代表邪气,热是代表正气,寒、厥和热相互出现,厥多热少,或者是厥少热多,实际上也有点儿像寒热往来。因此,厥阴篇最大的一个特点,它的厥和热的对比,厥与热的趋向何多何少、何盛何衰,可以辨证阴阳消长的情况。这是它的第二个特点。

    第三个特点,厥阴病讲究厥,厥就概括了寒热、虚实等等的不同情况。张仲景用阴阳气不相顺接这样一个病机来解释厥的机制。因此,在复杂多变的情况下,只要你找出阴阳两个方面盛衰的问题,那么就可以掌握住厥病的病机,从而得出治疗的方法。在厥阴篇里有三个厥,第一个是寒厥,以四逆辈治疗为主的,如四逆汤、通脉四逆汤,与少阴病的厥基本是一致的。在这个基础上,它又提出来血虚而有寒的厥冷,这个在少阴病是没有的,只有厥阴篇有,如当归四逆汤证。第二个是热厥,一个就是白虎汤证脉滑的热厥,再一个是”厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反汗之,必口伤烂赤也”,那个厥就属于阳气阻隔于内,它带有一定的湿热证候出现,不能用白虎汤,而要泻下,所以有清法、有下法,这是热厥。第三个就是寒热错杂之厥,一个是包括了蛔厥在内的乌梅丸证,一个就包括伤寒大下之后的麻黄升麻汤证。总之,厥阴病篇以厥为主,它有寒厥,寒厥里又分阳虚的寒厥,血虚的寒厥;它还有热厥,热厥里有清法的热厥,下法的热厥;它还有寒热错杂的厥,一个是乌梅丸证,一个是麻黄升麻汤证。

    第四个特点是下利。下利也分寒热、阴阳、虚实。寒性下利用四逆辈,热性下利用白头翁汤。热性下利的特点一是口渴,一是下重。厥阴篇还有实性下利,呕、谵语、腹满、下利

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,用小承气汤。寒热错杂下利用麻黄升麻汤和乌梅丸。

   

辨霍乱病脉证并治

    [概说]

    霍乱是伤寒的一个类证,在《黄帝内经》里就已经有所记载。不过,中西医学所说的霍乱有相同点,也有不同点。中医学所说的霍乱包括的证候内容多一些,现代医学所说的霍乱主要是霍乱弧菌导致的烈性传染病。因此,中医学的霍乱既包括现代医学中的霍孔,又不局限于现代医学中的霍乱。

    凡是呕吐和下利比较严重的,中医文献就叫做霍乱,属于广义的霍乱。古人对这个病的认识是从清浊升降的病理立论的,譬如《灵枢经〃五乱》有这么几句话:”清气在阴,浊气在阳,清浊相干,乱于肠胃,干为霍乱。”清气应当在阳,现在在阴了;浊气应当在阴,现在在阳了。这样就清浊相干,乱于肠胃,干为霍乱。《素问·六元正纪大论》说:”太阴所至为中满,霍乱吐下”。太阴司天,太阴主湿,主土,湿邪太盛了,为中满,为霍乱。又说”五郁之发,民病呕吐霍乱”。这样来看,《内经》上所说的霍乱是脾胃病,和湿邪有关系。《伤寒论》对霍乱的认识又有所发展,认为霍乱病是中焦脾胃之病,是由于阴阳升降失调,清浊相干,寒热相混,表里不和造成的。

    霍即挥霍,因为吐泻不已,挥霍无度,使人的正气很快受到损失,所以叫做霍;乱即变乱,脾胃受邪,阴阳升降不利,寒热为之错杂,表里也不和,所以叫做乱。《医宗金鉴》说”霍乱风寒暑湿水,杂邪为病正气伤”,指出造成霍乱的原因很多。霍乱发病很快,是”挥霍变乱生仓促,心腹大痛吐利间”。心就是胃脘,腹就是肠道,疼痛,上吐下泻,恶寒发热。后世把霍乱分为两种,一种叫湿霍乱,一种叫干霍乱。湿霍乱能吐出来,能泻出来;干霍乱是欲吐而不出,欲利而不下。

    382问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,名曰霍乱。C397这一条论述霍乱的概念。

    这是一个问答体裁,直说核心问题。霍乱的主证就是”呕吐而利”。

    383问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰:此名霍乱。自吐下,又利止,复更发热也。C398这一条论述霍乱的主证。

    “病发热、头痛、身疼、恶寒”,这是表不和。表有邪,上吐下泻,这是霍乱。第一条所说的呕吐而利,是说霍乱的主证,这一条补充了一个表证,也包括了霍乱的全部症状。

    下面的话可能有缺文,意见也不大一致。”自吐下”,这种吐和泻下是自发的,”又利止”,利又止住了,”复,更发热也”,然后又发热了,这就不是霍乱,而是伤寒。伤寒和霍乱的区别点:有表证,还有吐利者,叫做霍乱;不吐不利,只有发热者,叫做伤寒。

    384伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。C399这一条和上面两条要联系起来体会,是论述霍乱和伤寒的鉴别要点。

    伤寒开头没有吐利,脉见浮紧,而霍乱开头就有吐利,由于吐利,脉见微涩,还有发热。”今是伤寒,却四五日,至阴经上转入阴,必利”,如果说是伤寒,病在三阳经的时候没有吐利,一般在过了四五天以后,传到阴经才有吐利。

    霍乱虽然也发烧,但开始就上吐下泻,脉微涩,这是伤寒和霍乱的鉴别。

    临床上,这一条很有指导意义。有的人开始是吐利,利止后大便也没正常。”欲似大便而反失气,仍不利者,属阳明也”,这个人像是要大便,但是大便拉不下来,光放屁。

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    由于吐下之后,肠胃的津液已虚,胃气不和,做大便下不来,这属于阳明。这种大便硬属于吐下之后,胃肠的津液不足了,没有日晡所潮热,蒸蒸发热等阳明实证,只是不大便,”十三日愈”,就是说要给它一个津液恢复的时间。

    “所以然者,经尽故也”。古人认为七天一来复,到了十三天,快到两周了,胃气和而津液回,病就要好了。这是说霍乱和伤寒的不同。伤寒之邪要是传入阳明,就会出现蒸蒸发热,日哺潮热,手足濈然汗出,谵语,绕脐痛等症状。而霍乱是因为吐下以后津液虚了,大便虽硬却没有燥热之象,所以不要给它泻下,就等十多天,胃气和,津液回,大便就下来了。

    384下利后,当便硬,硬则能食者愈;今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日,当愈。不愈者,不属阳明也。C400这一条继续上一条阐发它的意义。

    下利损伤津液,出现大便硬。”硬则能食者愈”,大便硬,还乐意吃东西,就说明不是燥屎,只是津液伤,那就不可下。另外,能食还反映胃气调和,到了一定的时间,津液一恢复,大便就下来了。

    “今反不能食”,说明胃气未和。”到后经中,颇能食”,经过七天一个来复期,胃气恢复,就能吃了。”复过一经能食,过之一日,当愈”,复过一经就是经过七天之后”一日”,只是概数。

    “不愈者,不属阳明也”,如果病还不好的,就属于阴了,和脏、脾、虚寒有关系,就不属于阳明律液不足了。

    这一条要和上连接起来认识,就是说吐下以后,有变成阴证的,有变成阳证的。变成阳证的都是伤了津液,阳明燥,所以大便硬,这时候不要泻下,要等待津液自己恢复,病就可以好了。津液恢复一要根据时间,二要验之于饮食。

    385恶寒脉微,而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。C401四逆加人参汤方四逆原方主救阳 加参一两救阴方利虽已止知亡血 须取中焦变化乡于四逆汤方内,加人参一两,余依四逆汤法服。

    这一条论述霍乱亡血的证治。

    “恶寒脉微”,阳虚而有寒。寒盛故”复利”。”利止”,不是病好了而是津液内竭,所以称为”亡血也”。这里的血是广义的,代表阴、津液。津液内竭,利无可利,它就止了。治疗用四逆汤加人参,四逆汤补阳,人参补血补津液。

    阳气、阴液恢复,病才能好。这里的下利只是个例子,临床不要局限于下利,呕吐也可以。四逆汤加人参为什么能够治亡血?就要对人参这个药有所理解。

    人参和附子不一样。附子回阳,补先天的少阴肾中之阳。人参补五脏,能补脾肺之气。人参补气以生津液,补脾以生血液,故白虎汤证出现大烦渴要加人参。如果下利,吐下而脉绝了,加人参能生脉,后世有一个参附汤,就是从附子汤里化裁而来的。附子补肾,人参补脾,气血暴脱均堪任,一个补阴,一个补阳。陈修园编有这么一个方歌,我说一说,给大家一个启发。”四逆原方主救阳”,四逆的原方是主救阳的;”加参一两救阴方”,加参是一两二两就看情况了;”利虽已止知亡血,须取中焦变化乡”,因为人参能补脾,借水谷之精微生津液、生血液。

    我治过一个产后大出血的妇女,脸色像黄纸,眼睛睁不开,看不见东西,脉似有似无,很急,就用一味独参汤,将一两人参浓煎,喝下以后鼻子上就见汗,眼睛随后就睁开了,下边血也止了。”四逆原方主救阳,加参一两救阴方,利虽已止知亡血,须取中焦变化乡”。

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    386霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。C402理中丸方吐利腹疼用理中 丸汤分两各三同术姜参草刚柔济 服后也借热粥功人参 甘草,炙 白术 干姜以上各三两上四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三四,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

    加减法:

    若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术,加生姜三两。下多者,还用术;悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。

    腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。

    这一条论述霍乱病的两种证治。

    “头痛,发热,身疼痛”,这是表证。如果发热较为突出,渴欲饮水,小便还不利者,这是湿邪所致的三焦不利,表里不和,治疗当用五苓散。五苓散外能解表,内能利水湿。如果恶寒较为突出,并不口渴者,这就是脾胃虚寒证,治疗当用理中丸。理中者,燮理中焦之阴阳也。方中白术配干姜以去寒湿,人参配甘草以补中益气。这两首方剂对霍乱效果很好,后世总结为”五苓分其清浊,理中温其阳气”。

    我们讲过理中汤,现在看一下理中丸。”上四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三四、夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。”这里启示我们吃理中丸要用开水和丸,连汤带药渣子温服,吃到肚子发热为止。吃药后发热有好几种,有的后背发热,有的前额发热,有的周身发热,有的小肚子发热,有的尾巴骨发热还瘙痒的,有的整个肚子热。吃理中汤肚子要热,热就是脾阳之气恢复了。

    要是腹中还没热,说明药轻病重,”益至三四丸”,益是增加,要增加到三四丸,以肚子发热为准。我在营口学徒的时候,因为吃生冷使脾胃受寒,腹泻得厉害,老医生们告诉我吃理中丸。吃完了我还泻,嗓子都疼了,我就不太敢吃了。但老大夫让我吃到肚子发热为止。后来果然大便就不泻了。

    加减法中,”腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被”,就是说吃完药以后不仅要喝热粥,还要盖上被子,使水谷之气来辅助胃阳,祛除寒邪。《伤寒论》中吃完药要喝热粥的方子有两个,一个是桂枝汤,一个就是理中汤的加减。

    387吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。C403这一条论述霍乱病的善后。

    五苓散中有桂枝。吃了五苓散以后要多饮暖水,汗出则愈。理中汤、理中丸是治中焦寒湿的,吃了理中汤后吐利虽然止了,而身痛不休者,就是里和而表不和。”当消息和解其外”,消息就是斟酌,要斟酌和解其外,还得给他发点儿汗,”宜桂枝汤小和之”,稍微吃点儿桂枝汤,给他发一点儿汗,解解表就好了。因此,桂枝汤是理中汤的一个善后的方子。

    388吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。C404389既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。C405吐利是上吐而下泻,寒盛阳虚就汗出,恶寒,发热。

    阳虚不守了,阳气不敛了,这个病有点儿阳气外浮的现象。

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    “四肢拘急”,由于既吐且利,不但阳虚寒盛,而且津液也不能够滋润筋脉。气主煦之,血主濡之,这也是亡血的一个表现。”手足厥冷者”,是阳气不温;”四肢拘急”,是血液不润。”四逆汤主之”。这里的四逆汤应该用四逆加人参汤。

    C405条的四逆汤应该是通脉四逆汤,因为它是内寒外热,脉微欲绝。应当加大四逆汤的剂量,用通脉四逆汤。”既吐且利”是里寒盛,”小便复利而大汗出”,大汗出是阳虚,”小便复利”说明没有里热证,”下利清谷,里寒外热”,说明还有身微热、不恶寒这些格阳之象。

    390吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。C406四逆加猪胆汁汤方于四逆汤方内,加入猪胆汁半合,余依前法服;如无猪胆,以羊胆代之。

    这一条论述霍乱阴阳两虚的证治。

    “吐已”,已者止也;”下断”,泻下没什么下的,就断绝了。”吐已下断”,言其津液大受损伤,吐无可吐,下无可下。”汗出而厥”,这是阳虚。”四肢拘急不解”,就是我们现在所说的下利以后脱水了,出现腿抽筋,拘挛,伸不开,也有胳膊伸不开的。”四肢拘急不解,脉微欲绝”,说明不但阳气虚了,津液也受伤了。

    “通脉四逆加猪胆汁汤主之”。猪胆汁是补体液的。为什么在少阴篇服了白通汤以后,这个人反倒没有脉,下利不止,心烦呕吐了?这不但是一个从治之法,而且要看到它伤阴了,光用白通汤补阳还不行,你还得给它补液,所以要加猪胆汁、人尿,就是这个道理。

    391吐利发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。

    C407这一条放在霍乱病的后面是有道理的,针对性很强。

    “脉平,就是说脉不浮不沉,不数不迟,不大不小,阴阳和平了,也叫和平之脉。吐利或者发汗以后,病人脉平了,症状还稍稍的有点儿烦热不解的,是”以新虚不胜谷气故也”,因为霍乱的特点就是呕吐下利,吐利治好了以后,正气还没完全恢复,脾胃之气不旺,不能够胜任谷气,就出现烦热。”损谷则愈”,给他少吃一点儿,喝点儿稀的,逐渐恢复脾胃之气,病就好了。

   


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